Спонтанный пневмоторакс при туберкулезе легких. Патогенез, клиника, диагностика, неотложная помощь.

Оказание доврачебной помощи

Пневмоторакс относится к группе заболеваний, когда первая помощь может стать для человека настоящим спасением.

 Первым делом необходимо срочно вызвать врача, после чего приступать к следующим действиям:

• Наложить герметичную тугую повязку, плотно закрывающую область раны. Чтобы воздух не проникал, поверх нее накладывают полиэтиленовую пленку и обматывают толстым слоем марли.
• Больному придают возвышенное положение, чтобы упростить процесс дыхания. Делать это нужно осторожно, учитывая, что малейшее движение доставляет человеку сильную боль.

Для предотвращения болевого шока необходимо дать таблетку анальгина и дожидаться приезда скорой помощи, которая доставит пострадавшего до больницы.

Лечение пневмоторакса

• Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

• Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости

При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Классификация пневмоторакса в зависимости от рентгенологической характеристики

Выделяют 3 типа пневмоторакса, который можно определить при проведении рентгенологического исследования.

Пневмоторакс бывает:

1. Открытый.
2. Закрытый.
3. Клапанный.

При открытой форме на фоне туберкулезной инфильтрации в плевре есть очаг, который постоянно обеспечивает поступление воздуха из легких. При таком типе – средостение смещается, легкое сдавливается и уплощается диафрагмальный купол.

Закрытый вид возникает при наличии препятствия для проникновения воздуха из внешней среды. При таком пневмотораксе воздух устраняют за счет плевральной пункции, давление нормализуется, легкое возвращается в исходное состояние.

Клапанный тип характеризуется проникновением газов в плевральную полость, но при этом воздух не выходит обратно. Клапанный пневмоторакс подразумевает наличие клапана – наружного или внутреннего. Наружный возникает при наличии открытого повреждения грудной клетки, закрытый – в легочной ткани, связывая бронхиолы с окружающей средой.

Клапанная форма пневмоторакса

Существуют и другие виды пневмоторакса:

• Он бывает плащевидным, характеризующийся едва заметным скоплением воздушных масс в плевральной полости. Его тяжело обнаружить.
• Он может быть напряженным, который возникает при резкой смене атмосферного давления (при подъеме в горы).

Как классифицируют патологию

Необходимо упомянуть, что помимо газа в плевре могут скапливаться кровь, гной, другие жидкости. Поэтому существует такая классификация повреждений серозного мешка:

• пневмоторакс (о нем, собственно, и идет речь);
• гемоторакс (в плевральной полости скапливается кровь)
• хилоторакс (происходит скопление хилезной жидкости);
• гидроторакс (накапливается транссудат);
• пиоторакс (в полость серозного мешка попадает гной).

Классификация самого заболевания довольно сложная, в ее основе — несколько критериев.

Например, в зависимости от причины возникновения различают такие виды пневмоторакса:

1. Травматический пневмоторакс. Ему предшествует открытая или закрытая травма грудной клетки, из-за которой нарушается целостность наружного плеврального листка или легочной ткани. Выявить травматический пневмоторакс можно, прежде чем сделан рентген, симптомы у него довольно яркие. В рамках неотложной помощи необходимо принять меры по устранению патологического состояния, параллельно либо после этого предпринять лечение травмы-первопричины. У новорожденных детей накоплению воздуха в плевральном мешке может произойти вследствие закупорки дыхательных путей амниотической жидкостью или слизью. Листки плевры способны травмироваться и при проведении трахеотомии у новорожденных.
2. Спонтанный (в свою очередь, может быть первичным, вторичным или рецидивирующим). Идиопатический спонтанный пневмоторакс может возникнуть у больных буллезной эмфиземой пи смехе, кашле, резких движениях, а также у людей с врожденной слабостью плевры. У новорожденных такое состояние может быть вызвано пороками развития органов дыхания и самого серозного мешка, например, диффузным изменением альвеол, открытым бронхом, прочее. Если в легких присутствует запущенная патология в виде абсцесса, гангрены, прочее, скопление воздуха в плевральной полости носит вторичный характер. У новорожденных заболевание может быть спровоцировано стафилококковой пневмонией.Если пневмоторакс повторяется, можно говорить о рецидиве.
3. Искусственный. Если производится лечение или диагностика некоторых заболеваний органов дыхания, воздух в плевру может вводиться искусственно.

По объему воздуха, который вошел в полость между листками плевры, распознают следующие виды пневмоторакса:

• парциальный (частичный или ограниченный) – коллапс легкого неполный;
• тотальный (полный) – произошло полное спадение легкого.

Существует классификация по тому, как распространилась патология:

• односторонняя (спалось легкое с одной стороны);
• двусторонняя (состояние пациента критическое, есть угроза его жизни, так как спавшиеся легкие могут полностью выключиться из акта дыхания).

По тому, имеется ли сообщение с окружающей средой, классифицируют:

1. Закрытый пневмоторакс. Это состояние считается самым легким, его лечение требуется не всегда: незначительный объем воздуха может рассосаться самопроизвольно.
2. Открытый пневмоторакс. Он развивается обычно из-за наличия повреждения стенки грудной клетки. Давление в плевральной полости становится равным атмосферному, дыхательная функция нарушается.
3. Напряженный пневмоторакс. При этом патологическом состоянии формируется нечто подобное клапанной структуре, которая позволяет воздуху попасть в серозный мешок на вдохе и препятствует его высвобождению на выдохе. Из-за раздражения нервных окончаний на листках плевры возникает плевропульмональный шок и острая дыхательная недостаточность.

Профилактика и прогноз заболевания

Легкие формы пневмоторакса обычно заканчиваются благоприятным исходом

Важно соблюдать определенные правила, чтобы не допустить рецидива. Реабилитация после пневмоторакса предполагает исключение физических нагрузок в течение первого месяца после окончания лечения, регулярное прохождение обследования на туберкулез и хронические заболевания легких

Противопоказано заниматься видами спорта, при которых происходит перепад давления – дайвингом, прыжками с парашютом. По статистике, рецидив случается в 30% случаев в течение первых 6 месяцев после лечения.

Меры предупреждения заболевания сводятся к следующему:

• Регулярное прохождение обследования на наличие легочных заболеваний (флюорография, рентгенодиагностика), своевременное их излечение.
• Специальные упражнения, в составе которых дыхательная гимнастика.
• Продолжительные прогулки на свежем воздухе.
• Отказ от сигарет. Пациенты, не бросившие курить, наиболее подвержены осложнениям в случае заболевания.

Не допустить развития вторичного пневмоторакса можно, если заниматься профилактикой заболеваний, при которых существует риск его возникновения.

Причины заболевания

Механизм развития болезни связан со следующими факторами:

• Травма грудной клетки (как открытая, так и закрытая), когда легкое повреждается отломком ребра.
• Травма, нанесенная при выполнении манипуляций с лечебной целью (установка катетера, пункция).
• Заболевания легких, когда травмируется соединительная ткань.
• Патологии дыхательных путей – ХОБЛ, бронхиальная астма.
• Легочные инфекции.
• Системные патологии, когда страдает соединительная ткань.

Пневмоторакс легких часто случается у новорожденных.

• Основные причины возникновения:
• Сильный плач.
• Наследственный фактор, когда имеется генетическая патология легких.
• Киста.
• Искусственная вентиляция легких.

Пневмоторакс у новорожденных формируется и в связи с врожденными особенностями структуры плевры. Фактором, провоцирующим болезнь, иногда является асфиксия, возникшая во время родовой деятельности

Будущим мамам важно следить за состоянием своего здоровья, чтобы снизить вероятность подобной проблемы. Разрыв легочной ткани может вызвать способ форсированного искусственного дыхания

У недоношенных детей слабо развита респираторная система, что является для развития пневмоторакса причиной очень частой.

Альтернативная диагностика

Если пневмоторакс на рентгене не предоставляет специалистам должной информации, дополнительно проводят ультразвуковое исследование и газометрию крови.

В качестве альтернативы рентгенографии выступает компьютерная томография. Подобная методика наиболее оправдана в следующих случаях:

• при необходимости обнаружения необширных пневмотораксов;
• для определения эмфизематозных булл — провокаторов болезни;
• при выявлении причины вторичного заболевания (кисты и пр.).

  Пневмоторакс на КТ

После проведения обоих исследований (рентгена и КТ), специалисты получают информацию о степени спадения поражённого органа.

Рентгеноскопия

Чтобы определить верхушечное локализованное воздушное скопление, назначают рентгеноскопию (рентген в реальном времени). В процессе вращения больного специалист может распознать перемещение воздушной массы.

Описанная ситуация характерна при несущественном изменении давления в груди больного. При этом определённая область органа уже коллабирована. Перемещение средостения ещё не выявлено, диафрагменный купол немного уплощён. Если болезнь своевременно не рассмотреть на рентгенограмме, давление увеличится, а тканевая поверхность лёгкого совсем спадётся — появится острый дефицит кислорода в организме.

Клиническая картина

Симптоматические проявления пневмоторакса различны. Они в основном зависят от тяжести основного заболевания, в частности туберкулеза. При длительном латентном течении туберкулеза пневмоторакс может практически не выявляться, т.к. его симптомы приписываются туберкулезу. Но при отсутствии консервативной терапии туберкулеза или стремительно прогрессирующем его течении могут возникать выраженные клинические признаки.

При развитии внезапного пневмоторакса для больных характерны:

• болевой синдром в виде колющих, давящих болей в области пораженной стороны грудной клетки;
• резко возникшая дыхательная недостаточность/одышка;
• бледные кожные покровы.

Интенсивность боли может быть разной величины, от слабой до сильно выраженной. Болевые ощущения могут переходить на руку, плечевой пояс, шею, даже поясницу. Болевой дискомфорт может усиливаться при рефлекторных кашлевых актах или глубоких вдохах.

Болевой синдром в области пораженной стороны грудной клетки

Боль может исчезать или уменьшать интенсивность в течение суток, даже если пневмоторакс не исчез. При туберкулезе легких основным симптомом является кашель. Болевой синдром либо незначительно выражен, либо полностью отсутствует. Кроме кашля характерны общая слабость, температура, учащение сердцебиения, чувство страха.

Осложнения

Осложнения при проведении П. и. могут быть связаны с погрешностями в технике прокола, вдувания и другими причинами. Самым грозным осложнением является воздушная эмболия, возникающая при ранении иглой легкого и попадании воздуха в кровеносный сосуд. Воздушная эмболия (см.) проявляется внезапно наступающей бледностью, судорогами, потерей сознания. Больного в этом случае нужно уложить в положение Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение), ввести кофеин, при расстройствах дыхания-лобелии, цититон, сульфокамфокаин, провести искусственное дыхание, ингаляцию кислорода и другие реанимационные мероприятия (см. Реанимация). Во избежание этого осложнения П. и. следует накладывать только при выраженных колебаниях отрицательного давления в плевральной полости, выявляемых на манометре.

При повышенной болевой чувствительности, проявляющейся резкими болевыми ощущениями в месте прокола, или прп травматично проведенной манипуляции может возникнуть плевропульмональный шок (см.), сопровождающийся обмороком. В этих случаях больному вводится кофеин или кордиамин, при продолжающихся болях — анальгин и другие обезболивающие средства.

При проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого возникает травматический (укол очный) пневмоторакс; чаще такое осложнение возможно при первичном наложении П. п.; при этом еще до введения воздуха развивается спадение легкого или при введении небольших количеств воздуха (50—150— 200 см³) возникает неадекватно большой коллапс легкого. Если травматический пневмоторакс развивается при повторных вдуваниях воздуха, у больного возникают одышка, тахикардия, боли в боку, кровохарканье; иногда травматический пневмоторакс протекает без субъективных ощущений и проявляется только при рентгеноскопии неадекватным коллапсом легкого. Специального лечения при этом осложнении не требуется; назначается покой на 2—4 дня, симптоматические средства.

Иногда П. и. осложняется спонтанным пневмотораксом (см.), возникающим в результате разрыва тонкого плеврального сращения, буллезно измененного участка легкого, расположенного субплеврально. Клинршеские проявления такие же, как и при травматическом пневмотораксе. Дальнейшие вдувания в таких случаях прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть пара-медиастинально. Клинически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия; диагноз ставится при рентгенол, исследовании. Эти явления постепенно ликвидируются; лишь изредка осложнение носит стойкий характер.

На любом этапе П. и. при наличии плевральных спаек, неспавшейся каверне, продолжающемся бактерио-выделении может развиться пневмоплеврит, однако чаще он развивается в первые месяцы после начала лечения; возможны и поздние пневмоплевриты. Пневмоплеврит является проявлением активности туберкулеза. Источником его могут быть суб-плевральпо расположенные очаги, туберкулезное поражению плевры. Экссудат при этом бывает серозным или гнойным. При возникновении пневмоплеврита П. п. прекращают, экссудат повторно аспирируют, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости.

При сочетанном применении противотуберкулезных средств и П. и. частота пневмоплевритов значительно снизилась, по данным А. Г. Хоменко (1958)— до 11%, Л. А. Винника (1960) — до 6,6%, Л. С. Картозия (1965) — до 11,3%.

Больные, лечившиеся в прошлом П. п., находятся под диспансерным наблюдением. У нек-рых больных, длительно лечившихся П. и. или перенесших пневмоплеврит, остаются плевральные спайки, отмечаются ограничение подвижности диафрагмы, остаточные изменения в виде очагов фиброза легочной ткани, нередко приводящие к хрон, нарушениям функции дыхания.

См. также Коллапсотерапия, Туберкулез органов дыхания.

Библиография: Pабухин А. Е. Химиотерапия больных туберкулезом, с. 300, М., 1970; Равич-Щербо В. А. Туберкулез легких у взрослых, с. 131, М., 1953; Рубель А, Н. Искусственный пневмоторакс при лечении туберкулеза легких, Спб., 1912; Харчева К. А. Коллапсотерапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких, Л., 1972; D u m а г e S t F. e. a. La pratique de pneumothorax therapeutique. P., 1945; F o г 1 a n i n i С. Primi tentativi di pneu-motorace artificiale della tisi polmonare. gozz. med. Torino, p. 381, 401, 1894.

A. Г. Хоменко; B. И. Белькевич (техн.).

Туберкулез

• Туберкулез
  • Возбудитель туберкулеза
  • Клинические признаки туберкулеза
  • Классификация туберкулеза
  • Туберкулез других органов
  • Туберкулез у детей и других возрастных групп
  • Туберкулез при беременности
  • Кровохарканье, кровотечение и другие осложнения
  • Смешанные заболевания
  • Методы лечения туберкулеза
    • Противотуберкулезные препараты I ряда
    • Препараты группы стрептомицина
    • Производные пара-аминосалициловой кислоты ПАСК
    • Соли стрептомицина с другими противотуберкулезными препаратами
    • Противотуберкулезные препараты II ряда
    • Принципы химиотерапии
    • Амбулаторное лечение
    • Методы введения туберкулостатических препаратов
    • Побочное действие химиопрепаратов
    • Химиотерапия при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза
    • Применение витаминов в терапии туберкулеза
    • Применение гормональных препаратов
    • Туберкулинотерапия
    • Искусственный пневмоторакс
    • Операция разрушения плевральных сращений
    • Пневмоперитонеум
    • Хирургическое лечение туберкулеза легких
  • Противоотуберкулезные учреждения и организационне мероприятия по борьбе с туберкулезом
• Ранее выявление туберкулеза легких
• Туберкулез легких и алкоголизм
• Что нужно знать о туберкулезе
• Туберкулез органов дыхания — научные исследования
• Морфология туберкулеза в современных условиях
• Профилактика туберкулеза легких
• Лечение туберкулеза глаз
• Туберкулез женских половых органов
• Силикотуберкулез
• Туберкулез — излечимое инфекционное заболевание
• Анатомия легких
• Эпидемиология и профилактика туберкулеза
• Противотуберкулезный диспансер
• Туберкулез — учебник для студентов медицинских институтов
• Принципы этиотропного и патогенетического лечения туберкулеза
• Справочник фтизиатра

Методы рентгенологического исследования

Наиболее эффективен при диагностике пневмоторакса рентген в переднезадней проекции в вертикальном положении. В таком положении жидкость опускается в нижние области плевры и легче определить её уровень.

Бывает также заметен внутренностный край плевры – белая тонка линия, разделённая с пристеночным листком завоздушенным пространством.

Средостение смещается к поражённой стороне. При пневмотораксе напряжённой формы диафрагма опускается. Высвечивается на рентгене и подкожная эмфизема.

Главные рентгенологические признаки пневмоторакса: осветления лёгочных путей и отсутствие специфического рисунка.

В случае возникновения сомнений в правильности диагноза снимок делают в боковой проекции, которая демонстрирует «отхождение» лёгкого от грудной стенки.

Пациенту, который не может находиться в вертикальном положении (из-за тяжёлого состояния здоровья), рентген делают в горизонтальном. Но это не очень эффективно, поскольку основные признаки заболевания плохо просматриваются. Можно разглядеть только изменение размера лёгких и рёберно-диафрагмальных углов.

Рекомендовано проводить исследование на пиковых значениях вдоха и выдоха.

Симптомы, осложнения

Как уже было сказано ранее, данное заболевание обязательно нужно выявлять на начальных стадиях его развития, так как оно может серьезно угрожать жизни пациента. При медленном развитии будут проявляться изменения из следующего списка:

• дыхательная недостаточность;
• серьезные воспаления плевры;
• наличие большого количества такого вещества, как серозный экссудат внутри реберно-диафрагмального синуса;
• чрезмерное скопление фибрина наверху плевральных листков;
• значительное утолщение легочной ткани;
• кровоизлияния;
• появление небольших гнойных полостей, которые могут разрастаться.

Обратить внимание! Когда легочная ткань будет слаба, любое ваше физическое усилия, например, кашель, может послужить причиной разрыва легкого. По этой причине произойдёт выход свободного газа! . Рентгеновский снимок очень важен, ведь если запустить недуг, что закончится разрывом, спасти пациента будет достаточно сложно

Вот список того, какие бывают признаки пневмоторакса, по которым можно распознать заболевание заранее (клиническая картина):

Рентгеновский снимок очень важен, ведь если запустить недуг, что закончится разрывом, спасти пациента будет достаточно сложно. Вот список того, какие бывают признаки пневмоторакса, по которым можно распознать заболевание заранее (клиническая картина):

• появление кинжальной боли, локализующейся в области грудной клетки;
• боли в сердце;
• сухой кашель;
• возможная потеря сознания;
• постоянная одышка даже без физических нагрузок;
• серьёзное расширение всех межреберных промежутков.

Обязательно разберите со специалистом наличие или отсутствие симптомов (даже единственный симптом имеет важную роль), обговоренных ранее, ведь это поможет спасти вашу жизнь!

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

1. Механические повреждения грудной клетки или легких:

• закрытые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждением легкого отломками ребер;
• открытые травмы грудной клетки (проникающие ранения);
• ятрогенные повреждения (как осложнение лечебных или диагностических манипуляций — повреждение легкого при постановке подключичного катетера, межреберной блокаде нерва, пункции плевральной полости);
• искусственно вызванный пневмоторакс — искусственный пневмоторакс накладывается с целью лечения туберкулеза легких, с целью диагностики — при проведении торакоскопии.

2. Заболевания легких и органов грудной полости:

• неспецифического характера – вследствие разрыва воздушных кист при буллезной болезни (эмфиземе) легких, прорыва абсцесса легкого в полость плевры (пиопневмоторакс), спонтанного разрыва пищевода;
• специфического характера — пневмоторакс вследствие разрыва каверн, прорыва казеозных очагов при туберкулезе.

Экскурс в анатомию плевры

Чтобы понять, каким именно происходит развитие болезни, нужно немного разобраться в анатомии грудной клетки и находящегося в ней серозного мешка — плевры.

Плеврой («pleura»)называют серозную оболочку, покрывающую легкие. Она тонкая и гладкая, состоящая из эластичных волокон. По сути, в полости грудной клетки располагаются три отдельных «мешка» — для обоих легких и для сердца.

Сама плевра строится из двух листков:

1. Pleura visceralis (pleura pulmonalis) – висцеральный (легочный) листок, который прилепляется непосредственно к ткани легких, отделяет их доли друг от друга.
2. Pleura parietalis – наружный листок, служащий для усиления грудной клетки.
   Оба листка соединяются по нижнему краю корня органа дыхания, формируя единый серозный мешок. Щелевидное пространство, образовавшееся в мешке, называют cavitas pleuralis (плевральная полость). В норме в ней содержится небольшое, 1-2 мл, количество жидкости, которое не дает висцеральному и наружному листкам соприкасаться. Благодаря этому в плевральной полости возможно поддерживать отрицательное давление, созданное там благодаря двум силам: инспираторному растяжению снеток грудной клетки и эластичной тяги ткани легких.
   Если в силу какой-либо причины (травма грудной клетки, патология органов дыхания, прочее) в полость плевры снаружи или изнутри попадает воздух, атмосферное давление уравновешивается, легкие спадаются полностью или частично, то есть происходит их полный или частичный коллапс.

Классификация пневмоторакса

Рентгенодиагностика выделяет три типа пневмоторакса: открытый, клапанный и закрытый. От правильной диагностики подвида заболевания зависит грамотное назначение лечения. На рентген-картине виды пневмоторакса имеют характерные особенности.

Открытый

При пневмотораксе открытой формы образуется своеобразный канал, который соединяет плевральную полость и внешнюю среду. В результате этого, давление в грудине приравнивается к атмосферному. Лёгкие спадаются, прекращают участие в дыхании, симптомы заболевания стремительно развиваются.

Диагностику затрудняет и тот момент, что открытая форма часто сопровождается скоплением крови в плевре (гемоторакс), к которому приводит кровотечения из лёгочных сосудов.

В случае пневмоторакса уровень жидкости располагается горизонтально, при изолированном гемотораксе он изогнут.

На снимке открытая патология выражена следующими признаками:

• ткани лёгкого сжаты;
• купол диафрагмы более плоский;
• средостение смещено.

Отметим, что открытая форма заболевания имеет очень неблагоприятные прогнозы.

Закрытый

Пневмоторакс закрытого типа характеризуется наличием «барьера» на пути атмосферного воздуха в лёгкие. Плевральная полость или совсем не повреждена, или прикрыта частицами тканей, сгустками крови, гноя и прочим.

Данная проблема наиболее проста в лечении и может быть устранена без дальнейших негативных последствий.

Воздух откачивается с помощью пункции, давление нормализуется, лёгкое расправляется и возвращается к нормальным размерам.

Закрытый пневмоторакс на рентгенограмме представляет собой классическую картину – более светлый участок лёгочного поля.

Важно помнить, что к «осветлению» лёгких могу также приводить: эмфизема, снижение числа тканей и притока крови к органам дыхания, к которым приводят болезни сердечно-сосудистой системы. . Отличить их на рентгене несложно

При пневмотораксе на рентген-картине нет лёгочного рисунка, но просматриваются края самого органа. При похожих патологиях рисунок плохо, но различается. В случае эмфиземы, напротив, более ярко выражен.

Отличить их на рентгене несложно. При пневмотораксе на рентген-картине нет лёгочного рисунка, но просматриваются края самого органа. При похожих патологиях рисунок плохо, но различается. В случае эмфиземы, напротив, более ярко выражен.

Клапанный

Этот тип патологии является наиболее опасным. Его название говорит само за себя, в данном случае образуется клапан, который пропускает воздух снаружи внутрь и не даёт выйти обратно. В результате давление в грудине стремительно растёт и начинает со временем превышать атмосферное. Происходят сдавливания:

• сосудов;
• трахеи;
• сердца.

Это вызывает аритмии, нарушение сердечного ритма. Приводит к шоковому состоянию.

Клапанный пневмоторакс отличается на рентген-картине тем, что органы средостения значительно смещены в сторону здоровой половины груди. При иных видах происходит наоборот.

Клапанный тип также обнаруживается во время прослушивания больного: дыхания не слышно, а при простукивании раздаётся «коробочный» звук. Это связано со скоплением в грудной клетке газов в больших объёмах.

Напряжённый

Клапанный пневмоторакс в свою очередь подразделяется на внутренний и внешний.

В первом случае клапан находится в лёгком и сообщение с окружающей средой проходит через бронхиальное дерево.

Если же клапан образовался в ране на грудной стенке, клапанный пневмоторакс является внешним.

Оба этих вида, когда давление на выдохе превышает атмосферное, переходят в напряжённый пневмоторакс. От закрытого его отличают более высокое давление и, как следствие, более заметное смещение и сдавливание органов. Помимо этого, для напряжённого пневмоторакса характерны: отсутствие лёгочного рисунка; затемнение половины грудной полости.

Плащевидный

Доктора выделяют отдельный вид заболевания — плащевидный пневмоторакс. Именно его труднее всего диагностировать, особенно начинающим докторам-рентгенологам.

Болезнь характеризуется небольшими объёмами скопления воздуха. Начальная стадия часто протекает бессимптомно, но впоследствии чревата спадением лёгочных тканей и недостаточностью дыхания.

Плащевидный пневмоторакс зачастую обнаруживается случайно, при плановом флюорографическом обследовании.

На рентгене этот вид выглядит как тонкая полоска, проходящая по краю лёгкого. Кроме того, в данном случае прямая проекция не содержит достаточного количества информации. Рекомендована рентгенография в вертикальном положении. Диагностировать заболевания помогает горизонтальный уровень жидкости, которая образуется из-за кровотечения.

Как можно заметить пневмоторакс на рентгене

Описание рентгенограммы при пневмотораксе, как и при любой другой патологии, включает в себя ряд пунктов, в том числе и легочного рисунка. Из всех характеристик легочный рисунок наиболее важен в данном случае. Он сформирован тенями от сосудов, а иногда и бронхов. Основные рентгенологические признаки пневмоторакса:

1. Если легкое или его часть спались, а на этом месте находится воздух, то легочный рисунок в проекции такого участка отсутствует.
2. В этом же месте прозрачность легочного поля локально повышена.
3. Практически всегда этот участок четко визуально отграничен полоской легочной ткани, на которой рисунок сгущен за счет того, что легкое «поджато».
4. Иногда на границе видна линейная тень от утолщенной плевры.

Эти признаки касаются любых форм пневмоторакса. Еще один симптом, по которому можно заподозрить напряженный пневмоторакс, — смещение тени средостения и расширенные межреберные промежутки на пораженной стороне.

Роль процедуры в его лечении

По рентгеновскому снимку врач не только диагностирует пневмоторакс, но и определяет локализацию воздушного «пузыря», чтобы точно в этом месте произвести прокол для его удаления, а также оценивает примерный объем газа, подлежащего эвакуации.

При невозможности одномоментного удаления воздуха больному может потребоваться установка дренажей. С помощью рентгена контролируется правильность их положения и динамика болезни.

Систематизация видов заболевания

Разные виды заболевания имеют различные рентген признаки пневмоторакса на снимках. По причине возникновения патология делится на:

1. Пневмоторакс механического типа. Его вызывают механические повреждения.
2. Заболевание спонтанного типа. Оно является следствием повреждения легочной ткани. Спонтанная патология бывает первичной по причине появления и вторичной. Первичный пневмоторакс не связан с осложнениями после заболевания. Он бывает вызван интенсивным кашлем, неудержимым смехом, мышечным напряжением. Вторичный вид вызывается тяжелыми патологиями – гнойным воспалением легкого, кавернозным туберкулезом, гангреной.
3. Намеренное введение воздуха в плевральную зону врачом.

Заболевание делят по количеству попавшего в область плевры газа на частичный и тотальный. По последствиям пневмоторакса его делят на осложненную патологию и неосложненную.

Пневмоторакс

По возможности влияния внешней среды болезнь делят на:

1. Закрытую. Это самый легкий тип патологии. При ней объем воздуха в зоне плевры не возрастает, поскольку нет входа из внешней среды в область легкого, поврежденную пневмотораксом.
2. Открытую. При такой патологии открытая рана грудной клетки приводит к появлению связи пораженной области с окружающиммиром. Воздух проникает в плевральную зону и выходит обратно. При этом сравнивается давление в легких с внешним давлением,что приводит к прекращению участии легкого в дыхательной функции. Это очень опасный вид болезни.
3. Напряженную. Этот тип характеризуется клапанным функционированием пораженной плевральной зоны. В нее может входить воздух снаружи, но клапан не выпускает его обратно. При этом легкое перестает участвовать в функции дыхания, давление внутри легкого растет, органы средостения смещаются и сдавливают кровеносные сосуды, появляется дыхательная недостаточность. Может наступить плевропульмональный шок.

Пневмоторакс может начаться появлением острых болей на поврежденной стороне. Они усиливаются при глубоком дыхании, сильном кашле, физической нагрузке. Затем боль уменьшается, и до сокращения дыхательной функции на 40% болезнь проявляет себя мало. Именно поэтому следует вовремя провести рентген диагностику и начать лечение.

Классификация

По наличию контакта с внешней средой пневмоторакс разделяют на такие виды:

• Закрытый. При этом типе заболевания плевральная полость не контактирует с внешней средой, поэтому количество воздуха там не растет и постепенно может самостоятельно рассосаться. Это наиболее легкая форма заболевания.

• Открытый. Для данной формы характерно наличие повреждений грудной клетки, в результате чего плевральная полость сообщается с окружающей средой. Физиология открытой формы заболевания заключается в проникновении внутрь воздуха в момент вдоха, при выдохе он покидает плевральную полость, не накапливаясь. Изменение давления вызывает спадание легкого, оно престает участвовать в процессе дыхания, и кровь перестает снабжаться кислородом.
• Клапанный. Самая тяжелая форма заболевания. Механизм и физиология этого вида заболевания заключается в формировании клапанной структуры, при которой происходит беспрепятственное поступление воздуха в полость плевры, однако возможность выходить из нее отсутствует, из-за чего давление нарастает, что выключает легкое из дыхательного процесса. Кроме того, возникает плевропульмональный шок, смещение органов, находящихся в области средостения. Из-за сдавливания кровеносных сосудов развивается дыхательная недостаточность.

Распространение патологического процесса делит недуг на односторонний и двусторонний. При первом происходит спадание какого-либо одного легкого. Оно может быть как частичным, так и полным. Физиология двустороннего пневмоторакса грозит гибелью больного.

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой, степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда — сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Классификация заболевания

Классифицируется пневмоторакс по причине возникновения, а также по тому, как попал газ в плевральную полость — посредством раны в грудной стенке или через поврежденное легкое. Есть и другие критерии (например, по объему — отграниченный и тотальный). Наиболее распространена классификация в соответствии с типичными клиническими ситуациями.

Открытый

При этой форме дефект, приведший к попаданию воздуха внутрь грудной клетки, остается открытым. Поэтому воздух во время дыхания свободно заходит и выходит через него. В грудной полости давление перестает быть отрицательным — оно уравнивается с атмосферным.

Легкое на пострадавшей стороне из-за своей эластичности полностью спадается и поджимается к корню (место, где в легкое входят бронхи и сосуды). Грудная клетка с пораженной стороны выглядит на рентгеновском снимке «пустой». Пораженное легкое выключается из газообмена. Из-за дефицита кислорода у пациента развивается острая дыхательная недостаточность.

Закрытый

Этот вид пневмоторакса чуть более благоприятен, чем прочие. Он возникает, когда дефект, посредством которого воздух попал внутрь грудной клетки, впоследствии самопроизвольно или после проведения лечебных манипуляций закрылся. Поступление воздуха прекращается.

Закрытый пневмоторакс может диагностироваться после операции на легком или после плевральной пункции. Он может быть осложнением другой патологии. Тяжесть состояния пациента и тактика лечения, помимо основного заболевания, зависят от количества воздуха, скопившегося в грудной клетке.

Спонтанный

Это заболевание развивается у относительно здоровых людей, имеющих предрасположенность. У них при чрезмерных усилиях, а иногда и при бытовой нагрузке (поднятие тяжести, кашель, прыжок) спонтанно возникает микроразрыв ткани легкого. Спонтанный пневмоторакс на рентгенограмме выглядит чаще всего как отграниченный и закрытый — небольшой объем воздуха в проекции верхушки легкого без тенденции к увеличению его объема.

Клапанный

Самое неблагоприятное течение заболевания. При нем в месте дефекта из мягких тканей формируется подобие клапана. Воздух легко проходит внутрь во время вдоха, при выдохе же происходит временное закрытие дефекта (например, за счет того, что легкое плотно прижимается изнутри к ране в грудной стенке), и воздух остается внутри.

При следующем дыхательном цикле происходит втягивание новой порции воздуха. И так при каждом вдохе. Через некоторое время в плевральной полости накапливается большое количество газа, что приводит к осложнениям.

Напряженный

Самое неблагоприятное при клапанном пневмотораксе то, что воздух, даже при тотальном заполнении, во время каждого вдоха продолжает «подсасываться» внутрь плевральной полости. А при выдохе, когда ребра опускаются, скопившийся воздух «распирает» грудную клетку изнутри — так формируется напряженный пневмоторакс.

Скопившийся внутри газ давит на сердце и сосуды, происходит смещение органов средостения. При этом нарушается дыхание и кровообращение. Это состояние является неотложным, и если быстро не оказать помощь больному (выпустив воздух для ослабления напряжения), он может умереть.

Плащевидный

Эта разновидность пневмоторакса выделяется из-за специфической картины на рентгенограмме легких. В соответствии с законами физики воздух в закрытых полостях стремится вверх, а жидкость — вниз. Поэтому скопление жидкости в плевральной полости наиболее часто обнаруживается над диафрагмой, а газ — в проекции верхушек легких.

Если состояние больного не позволяет принять вертикальное положение, приходится выполнять рентген при пневмотораксе в положении лежа. При этом в плевральных полостях свободный воздух перемещается в наиболее высоко расположенные отделы и располагается в виде тонкой прослойки между легкими и ребрами на всем их протяжении. Плащевидный пневмоторакс при рентгенологическом обследовании выглядит как плащ, «окутывающий» легкие.

Как диагностируют пневмоторакс с помощью рентгеновского снимка

Пневмоторакс на снимках.

Поставить окончательный диагноз можно с помощью следующих отражающихся на снимке признаков: смещенная тень средостения, тонкая линия плеврального листка, накопление жидкости в реберно-диафрагмальном пространстве. При выполнении снимка в боковой проекции, обнаруживается светлая полоска в районе средостения, прижатое к средостению легкое. Опытные рентгенологи советуют проводить исследование на пике вдоха и при окончании выдоха. Не всегда рентгеновский снимок дает достоверные результаты. Для подтверждение диагноза следует проводить дополнительные диагностические исследования.

Компьютерная томография — более современный и безопасный метод рентгенологического обследования. Ее назначают при выявлении скоплений небольших объемов воздуха в плевральной полости; эмфизематозных булл, приводящих к развитию патологии; причин вторичного пневмоторакса. С помощью компьютерной томографии и рентгеновского снимка возможно определение масштабов ателектаза легкого. При пневмотораксе наблюдается изменение размера пространства между плеврой и грудной стенкой.

Для определения скопления воздуха в верхних отделах легких используется рентгеноскопия. При вращении туловища возможно отследить перемещение воздушных масс. Подобная ситуация наблюдается при незначительном повышении давления за грудиной и сдавлении легкого. Смещения средостения не наблюдается, купол диафрагмы изменяется незначительно. При несвоевременном обнаружении патологии давление в грудной клетке возрастает, ателектаз захватывает все легкое. Появляются симптомы острой дыхательной недостаточности.

В этом видео говорится о пневмотораксе:

Пневмоторакс на рентгенограмме следует выявлять на ранних стадиях. Патология является опасной для жизни.

При медленном накоплении воздуха в плевральной полости может развиться плеврит, нарушения дыхания, накопление серозного экссудата, скопление фибрина в плевральном пространстве, склеивание легочных альвеол и спадение доли органа, образование гнойного содержимого, кровоизлияния.

При слабости легочных тканей даже незначительное усилие способно привести к разрыву органа и выходу свободного воздуха в плевральную полость. Рентгенологическое исследование при пневмотораксе часто спасает пациенту жизнь. При разрыве легкого у врачей бывает немного времени на оказание неотложной помощи больному.

В этом видео говорится о причинах пневмоторакса:

Постепенно развитие патологии приводит к появлению таких симптомов, как острая боль за грудиной, сухой мучительный кашель, боли в сердце, увеличение межреберных промежутков. Такие симптомы помогают рентгенологу правильно поставить диагноз, на основании которого будет назначено адекватное лечение.

Симптомы и последствия

Пневмоторакс вызывает появление воздуха в плевре, который постепенно накапливается, давит на лёгкое и смещает органы средостения. С этим связаны основные симптомы заболевания. Пневмоторакс начинается внезапно. Причиной, в числе прочего, может стать травма или чрезмерная физическая нагрузка.

Сначала появляется боль колющего либо сжимающего характера в повреждённой части груди. Чаще неприятные ощущения сосредоточены в верхней части грудной клетки, но могут отдавать в шею, плечо и руку либо в живот и поясничную область. Боли сопровождаются следующими симптомами:

• стеснение в области груди;
• учащение сердцебиения;
• сухой кашель;
• учащённое и более глубокое дыхание;
• одышка (становится сильнее по мере увеличения пневмоторакса);
• синюшность кожи, вызванная переизбытком углекислого газа в кровеносной системе;
• повышенная тревожность.

При запущенной форме болезни соответствующая сторона грудной клетки выпячивается, становится менее подвижной, меньше участвует в дыхательном процессе, чем здоровая половина. В том случае, если пневмоторакс вызван травмой, может образоваться эмфизема под кожей.

В любом случае заболевание необходимо выявить на ранних стадиях и немедленно начать лечение. Иначе жизнь пациента окажется под угрозой! Медленное развитие болезни приводит к таким последствиям, как:

• плевральное воспаление;
• уплотнение тканей лёгкого;
• образование гнойных полостей;
• накопление фибрина в плевре;
• спадение лёгкого;
• пневмония;
• кровоизлияние;
• недостаточность дыхания.

Лёгочная ткань ослабляется, и малейшее физическое усилие (даже кашель) могут привести к разрыву лёгкого.

В случае быстрого разрыва лёгкого шансов спасти пациенту жизнь очень мало!

Помогает избежать тяжёлых последствий вовремя проведённая диагностика. Определить пневмоторакс, основываясь только на физическом обследовании и описании симптомов пациентом, невозможно, для установления правильного диагноза используют рентгенологические способы диагностики.

Патогенетические особенности пневмоторакса при рентгене

Развитие пневмоторакса зависит от наличия дисфункциональных нарушений в легочной ткани и в висцеральном листке, а также длительности основного заболевания и степени его прогрессирование.

Формирование плевропульмонального сообщения, которое способствует скоплению воздуха в полости плевры, может приводить к коллапсу, смещению и маятникообразному движению средостения во время дыхательного акта. Развитие воспалительного процесса начинается через несколько часов после проникновения воздуха из легких в плевральную оболочку. Начинают возникать покраснение, набухание сосудов висцерального листка плевры с появлением небольшого содержимого в виде серозной экссудативной жидкости.

Через 2-3 сутки происходит прогрессирующее нарастание отека плевры, увеличивается количество экссудата, фибрин выпадает в виде осадка на ее поверхность. Со временем разрастается соединительная ткань, фибрин трансформируется в фиброзную ткань. Легкое зафиксировано в сжатом состоянии и не может самостоятельно расправиться. При присоединении инфекционного агента (на фоне туберкулеза и пневмонии) из-за ослабленного иммунитета могут появиться скопления гноя в плевральной полости, свищевые ходы между бронхом и плеврой.

Следовательно, пневмоторакс на рентгене выглядит в виде:

• участков просветления,
• изменения интенсивности легочного рисунка (он может отсутствовать, быть смазанным и т.д.);
• наличие кавернозной полости, очагов диссеменирования при милиарном туберкулезе;
• сочетание очагов затемнения и очагов просветления;
• спадение сегментов, доли или полностью легкого.

Участки просветления при пневмотораксе

В чм важность диагностики

Посредством рентгена патологию предпочтительнее диагностировать на начальных стадиях развития болезни. Недуг развивается медленно и протекает на фоне следующих признаков:

• воспалительный процесс в плевре;
• дыхательная недостаточность;
• концентрированный серозный экссудат в самом глубоком синусе;
• скопившийся фибрин на листках плевры;
• утолщение ткани лёгкого;
• гнойные полости;
• признаки кровоизлияния.

Если ткань органов слабая, физическое напряжение, например, кашель или резкое телодвижение, способно выразиться в нарушении целостности органа и высвобождении газа. Заболевание становится следствием повторяющегося ателектаза (спадения повреждённого лёгкого) с концентрированием газа в локальной области.

Проведение рентгена необходимо для спасения пациента. В случае стремительного разрыва лёгкого, у специалистов остаётся очень мало времени для оказания больному соответствующей медицинской помощи.

Постепенное накопление плеврального воздуха (развитие пневмоторакса) сопровождается рядом характерных симптомов, в числе которых:

• острая боль в груди;
• выраженная одышка, сухой кашель;
• болезненность в области сердца;
• обморочные состояния (в случае выраженного патологического процесса);
• увеличение расстояния между рёбрами.

Проявление подобных признаков помогает специалисту оценить состояние человека на основе рентгенограммы и достоверно сформулировать заключение с учётом специфики заболевания.

Рентгенограмма при подозрении на пневмоторакс — неотъемлемая часть диагностики заболевания. Базовое проявление недуга состоит в концентрации воздуха в плевральной ткани. На снимке этот признак визуализируется в виде невыявленного лёгочного рисунка или воздушного пространства. Специфику проявлений на результативном снимке диктует тип развивающегося патологического процесса. Рентген помогает диагностировать закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. В рамках диагностических процедур, помимо рентгенографии, проводится визуальный осмотр. Иногда требуется назначение УЗИ, газометрии крови. В качестве альтернативного метода при постановке диагноза применяют компьютерную томографию.

Методы рентгенологического обследования

Стоит отметить и то, что рентгенография, затрагивающая грудную клетку, не является очень информативным и перспективным методом. Ниже представлен список ситуаций, в которых лучше всего отдать предпочтение именно компьютерной томографии, так как она более информативна (позволяет получить лучшее описание ситуации):

• необходимость выявления пневмоторакса небольшого размера;
• процесс диагностики различных эмфизематозных булл, являющихся основной причиной начала рассматриваемого патологического процесса;
• необходимость в определении причин развития вторичной формы пневмоторакса.

Вот основные специальные формулы, необходимые для расчёта объёма лёгкого и прочего:

1. Объём гемоторакса можно связать с объёмом лёгкого (они пропорциональны размеру их диаметров, показатели которых были возведены в 3 степень).
2. Специалисты разделяют размеры, находящиеся между грудной стенкой на большие, а также малые. Изменение данных величин и позволяет делать некие выводы об объёме воздуха.

С целью определения верхушечного скопления воздуха используется метод рентгеноскопии, то есть просвечивания. Пациент вращается, что и позволяет рассмотреть различные смещения воздушных масс (изучите снимки). При долгом необнаружении патологии давление будет постепенно возрастать, что приведет к спадению легочной ткани, а это будет вызывать серьезные формы дыхательной недостаточности.

Факторы, влияющие на результат искусственного пневмоторакса

Основная причина неэффективности искусственного пневмоторакса — плевральные спайки и сращения, препятствующие полноценному спадению поражённых участков лёгкого и заживлению каверн. Спайки формируются у большинства (до 80%) больных туберкулёзом лёгких. Различают следующие виды плевральных сращений: лентовидные, веерообразные, воронкообразные, плоскостные. Современные хирургические технологии с применением видеоторакоскопии позволяют эффективно и безопасно разделять такие сращения. Противопоказание к видеоторакоскопии — обширные (более двух сегментов) плотные сращения лёгкого с трудной стенкой (разделение спаек технически сложно).

Видеоторакоскопическую коррекцию искусственного пневмоторакса проводят под наркозом. Необходимое условие операции — раздельная интубация бронхов с «выключением» оперированного лёгкого из вентиляции. В некоторых случаях вместо «отключения» лёгкого можно применять ИВЛ. В плевральную полость вводят видеоторакоскоп и производят тщательную ревизию лёгкого. Сращения и спайки разделяют с помощью специальных инструментов (коагуляторы, диссекторы, ножницы). Операцию завершают установкой дренажа (на сутки) для контроля гемостаза и аэростаза. Эффективность коррекции искусственного пневмоторакса контролируют с помощью КТ или рентгенологического исследования.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

• пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
• кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
• расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Методика искусственного пневмоторакса

Известно более 200 различных модификаций аппаратов для наложения искусственного пневмоторакса. Принцип действия большинства из них основан на законе сообщающихся сосудов: жидкость из одного сосуда попадает в другой и выталкивает воздух, который, поступая в плевральную полость, формирует газовый пузырь.

Для повседневной работы рекомендуют аппарат АПП-01. Он состоит из двух сообщающихся ёмкостей (по 500 мл), на которые нанесены деления для определения объёма воздуха (газометр). Они соединены между собой и с плевральной полостью через трёхходовой кран. Перемещение жидкости из одной ёмкости в другую приводит к вытеснению воздуха в полость плевры.

Необходимая часть любого аппарата для наложения искусственного пневмоторакса — водный манометр. Он позволяет врачу определять местоположение иглы (в полости плевры, в лёгком, в кровеносном сосуде) и давление в плевральной полости до введения газа, в процессе его введения и после окончания манипуляции.

Давление в плевральной полости во время вдоха в норме от -6 до -9 см вод.ст., во время выдоха — от -6 до -4 см вод.ст. После наложения пневмоторакса и формирования газового пузыря лёгкое должно быть коллабировано менее чем на 1/3 объёма, при этом оно может участвовать в акте дыхания. После введения воздуха давление в плевральной полости повышается, но оно должно оставаться отрицательным: от -4 до -5 см вод.ст. на вдохе и от -2 до -3 см вод.ст. на выдохе.

Если во время наложения пневмоторакса игла введена в лёгкое или в просвет бронха, манометр регистрирует положительное давление. При проколе сосуда иглу поступает кровь. Если игла введена в мягкие ткани грудной стенки, колебаний давления нет.

Процесс лечения туберкулёза наложением искусственного пневмоторакса состоит из нескольких этапов:

• формирование газового пузыря;
• поддержание искусственного пневмоторакса с помощью постоянных инсуффляций;
• прекращение инсуффляций и ликвидация искусственного пневмоторакса.

Для наложения пневмоторакса больного укладывают на здоровый бок, кожу обрабатывают 5% раствором йода спиртового или 70% раствором этилового спирта. Грудную стенку прокалывают в третьем, четвёртом или пятом межреберье по средне-подмышечной линии специальной иглой с мандреном. После прокола внутригрудной фасции и париетальной плевры мандрен извлекают, иглу присоединяют к манометру, определяют местоположение иглы.

Запрещено введение газа при отсутствии колебаний давления, синхронных с дыхательными движениями или при отсутствии уверенности в том. что игла находится в свободной плевральной полости. Отсутствие колебаний давления может быть вызвано закупоркой иглы тканями или кровью. В таких случаях следует прочистить иглу мандреном и изменить положение иглы. Устойчивое отрицательное давление в плевральной полости, изменяющееся в зависимости от фазы дыхания, свидетельствует о правильном положении иглы в плевральной полости. При первичном формировании газового пузыря вводят 200-300 мл воздуха, при повторных — по 400-500 мл. В протоколе записывают начальные и конечные показания манометра, а также количество введённого воздуха. Запись делают в виде дроби: в числителе указывают давление во время вдоха, в знаменателе — давление на выдохе. Пример: ИП dex (-12)/(-8); 300 мл (-6)/(-4).

В течение первых 10 дней после наложения искусственного пневмоторакса инсуффляции проводят с интервалом 2-3 дня, после формирования газового пузыря и коллапса лёгкого интервалы между инсуффляциями увеличивают до 5-7 дней, а количество вводимого газа — до 400-500 мл.

После наложения пневмоторакса необходимо оценить его эффективность, целесообразность продолжения лечения и возможность коррекции. Эти вопросы решают в течение 4-8 нед от момента наложения пневмоторакса. Оптимальным лёгочным коллапсом считают то минимальное уменьшение объёма лёгкого, при котором пневмоторакс обеспечивает необходимый терапевтический эффект.

Как помочь человеку

Первая помощь при спонтанном пневмотораксе сводится к облегчению дыхательных движений, снятию болевого синдрома, восстановлению сердечно-сосудистых функций.

Алгоритм действий для спонтанного плевро-легочного сообщения такой:

1. Вызвать бригаду медицинских специалистов;
2. Придать человеку полусидячее положение, обеспечить широкую опору для спины. Можно уложить пострадавшего на кровать, приподняв головной конец;
3. Расстегнуть ворот одежды, снять ремень, убрать предметы, мешающие дыханию;
4. Открыть окно в помещении, обеспечить доступ воздуха в комнату.

Обычно эти манипуляции значительно облегчают участь пациента. Любой вид пневмоторакса нуждается в экстренной госпитализации. При перевозке учитывают возможность самостоятельного дыхания, порой используют кислородные ингаляции.

При очень тяжелом состоянии пострадавшего доставляют сразу в операционный блок, минуя приемный покой, так как каждая минута на счету.

Если приступ прекратился во время транспортировки, всё равно следует провести тщательное обследование пациента.

Как обследовать?

Чтобы диагностировать спонтанный пневмоторакс, наиболее часто используют Rg-графию. Обследование позволяет выявить факт присутствия недуга, локализацию поврежденной ткани, сдавление легкого, смещение средостения. На снимке также видны сращения между плевральными листками, наличие жидкости в полости.

Зачастую легкие исследуются на компьютере, таким образом, определяется точная локализация и масштабы свища. Наиболее часто КТ и МРТ проводится, когда ставится вопрос о хирургическом вмешательстве, для выбора типа операции. Также на компьютере виден характер изменений в легких, заметны буллы, кисты, другие образования.

УЗИ для определения правильного диагноза используется нечасто. Когда есть подозрение, что свищ сформировался как осложнение рака или же туберкулеза, пациенту проводят фибробронхоскопию. В некоторых медучреждениях до сих пор делают пункцию плевры для диагностики. Обязательно всем больным с пневмотораксом назначается полный клинический анализ крови, мокроты, мочи.