Двусторонняя профилактическая мастэктомия

Воронкообразная деформация грудной клетки — редкая патология

Воронкообразная деформация скелета грудной клетки (аббревиатура – «ВДГК», «грудь сапожника», pectus excavatum», впалая грудь) —  вид скелетной  перестройки структурных элементов (грудины и рёбер) грудной стенки, в результате чего формируется «углубление» в области грудины [1]. Деформация  демонстрирует разное по виду и глубине «вдавление» грудины и хрящевых отрезков ребер, которое приводит к регрессу объема грудной клетки, сжатию и отклонению органов средостения (прежде всего сердце, пищевод, воздухоносные пути), создающее в некоторой степени предпосылки к нарушению функции сердца, легких, проявляющееся различной степенью выраженности и косметическими дефектами [2].

У большинства пациентов деформация уже имеет место сразу после рождения и «растет – углубляется» с ростом ребёнка.

Эта патология развития скелета грудной стенки чаще встречается у мальчиков (мужчин), чем у девочек (женщин): 3:1 [1].

Воронкообразная деформация грудной клетки в зависимости от глубины вдавления, может ухудшить сердечную и дыхательную функцию, а также вызвать боль в грудной клетке и позвоночнике. Часто данная патология сочетается с другим болезнями, в т.ч. позвоночного столба, синдром Марфана и т.д.

Кроме того, пациенты без каких-либо симптомов и жалоб, могут испытывать сильные отрицательные психоэмоциональные стрессы, а также связанную с этим стеснительность и другие социальные влияния.

Необходимость хирургического вмешаельства при воронкообразной деформации груди

Определить необходимость хирургического вмешательства у всех пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки можно на консультации у торакального хирурга.

Однако для более точного определения показаний к малоинвазивному оперативному лечению ВДГК необходимо выполнить несколько простых исследований:

• Компьютерная томография органов грудной клетки с записью на диск (во время консультации диск будет загружен торакальным хирургом на компьютер и будет проведено детальное исследование нескольких индексов.
• Ультразвуковое исследование сердца (ЭХО КС) – необходимо для оценки функции клапанов и других структур сердца, так как практически все деформации грудной клетки часто сочетаются с различными пороками развития сердца.
• Функция внешнего дыхания (спирометрия, ФВД) – исследование, которое детально позволит оценить имеющиеся нарушение внешнего дыхания
• Эндоскопическое обследование – эзофагогастроскопию (оценка состояние верхней отдела ЖКТ)
• Общеклинические исследования (ОАК, БХ крови, ОАМ и другие анализы, необходимые для проведения поднаркозной операции Насса.

Хирургическая коррекция воронкообразной деформации груди ( операция Насса)

Операция Насса (Nuss procedure) – это малоинвазивная малотравматичная видеоассистированная операция, направленная на установку под грудино-реберный комплекс металлической пластины (или пластин) строго определенного размера, индивидально изогнутую под данный вид деформации у пациента. Пластины производятся сертифицированным на территории России производителем Pectus bar, производства фирмы Biomet, США. Пластины изготовлены из нержавеющей стали марки ASTM F138 согласно ГОСТ Р ИСО 5832-1-2010.

Операция проводится под общим наркозом с раздельной интубацией главных бронхов двухпросветной трубкой, что позволяет во время операции целенаправленно для облегчения работы хирурга на время манипуляций отключать легкое. Вся операция проводится под видеоэндоскопическим контролем.

Торакальный хирург выполняет небольшие разрезы (максимально до 2,5-3 см в зависимости и вида деформации) на грудной стенке справа и слева и затем под контролем оптики проводит специальный металлический проводник (обычно справа налево), тем самым создавая в переднем средостении (между сердцем и внутренней поверхностью грудины) небольшой канал. Далее в сформированный канал в обратном направлении проводится тесьма (толстая резиновая трубка), к которой подвязывается индивидуально изогнутая пластина строго определенной (подходящей для данного пациента) длины. Под контролем видеокамеры пластина проводится слева направо, затем также под контролем оптики проводится поворот пластины, который исправляет «западение» грудины и рёбер.

Затем хирург фиксирует пластину с обеих сторон к ребрам, создавая надежную опору и фиксацию установленной пластины. Затем проводится внимательная оценка обеих плевральных полостей на предмет гемо-аэростаза.

Завершающим этапом является установка тонких (14-16Fr) дренажей в каждую плевральную полости с фиксацией к коже грудной клетке и ушивание с каждой стороны небольших разрезов на грудной стенке, через которые проводилась пластина.

Оба дренажа подключаются к банкам Боброва и создается в банках легкая степень разряжения-вакуума (порядка 0, атм) для эвакуации воздуха, жидкости из плевральной полости и контроля гемо-аэростаза. Интраоперационно мы проводим рентгеновский контроль сразу по завершении операции при помощи расположенной в операционной C-рентгеновской дуги, что позволяет полностью исключить любое смещение установленной пластины и гарантировать её оптимальное положение.

Что происходит после операции

Пациент переводится в интенсивную палату наблюдения на некоторое время, затем – после стабилизации состояния – в общую палату. Обычно на следующий день после операции выполняется рентгеновский контроль в условиях клиники. После уменьшения отделяемого по установленным плевральным дренажам менее 100-150 мл (в зависимости от возраста) и отсутствия сброса воздуха, выполняется поочередное удаление плевральных дренажей с последующим рентгеновским контролем (обычно 2-3 сутки после операции).

На следующий день после удаления плевральных дренажей (3-4 сутки) пациент выписывается из клиники с последующим обязательным контролем за состоянием послеоперационных швов у хирурга по месту жительства либо у хирурга Клиники.

Обязательными являются промежуточные послеоперационные консультации с проведением рентгенографии органов грудной клетки через 1,3, 6, 12 и 24 месяца после операции.

Пластика груди после мастэктомии (восстановление молочной железы)

Пластика груди после мастэктомии проводится как в послеоперационный период (сразу после лечения рака молочной железы), так и во время операции.

При одномоментном протезировании сразу вставляют силиконовый имплантат или собственные ткани (смотрите ниже, откуда их берут). Отсроченные операции подразумевают, соответственно, манипуляцию по имплантации через некоторое время. 

Получите цены Минздрава Израиля

Преимущества одномоментной пластики груди

Основной плюс – нет дискомфорта от потери органа, что облегчает состояние после операции. Отсутствуют характерные мысли о своей «инвалидности» и «неполноценности». Не нужно думать о трудностях на пляже и в постели – отсутствие стресса хорошо влияет на процесс выздоровления после мастэктомии.

Вторым плюсом является малая травматичность – не нужны дополнительные разрезы (всё проходит одновременно с удалением доли или всей железы).

Минус – не у всех приживается имплантат, в некоторых ситуациях одномоментная пластика технически невозможна. Некоторые онкологи указывают, что отсроченная операция даёт возможность более качественно провести пластику.

Материалы для пластики после мастэктомии

Разделяют на 3 основные вида восстановления молочной железы, по используемым материалам:

Собственные ткани  позволяют создать натуральные молочные железы с хорошими эстетическими формами. В данном случае нет риска аллергических реакций и отторжения, не нужно периодически менять имплантат.

Минусы пластики груди аутотканями:

• могут оставаться шрамы в местах забора тканей,
• не подходит худым и пожилым дамам – брать нечего и регенерирует плохо.

Имплантаты и экспандеры. Имплантат – это ёмкость с силиконом, имитирующим жир. Хорошо смотрится, приемлем на ощупь (я не знаток, но говорят – отличить сложно).

Экспандер – баллон-расширитель, в который вливают физраствор для постепенного расширения тканей. Потом в образовавшееся пространство вставляют имплантат. Процесс, в этом случае, продолжается несколько месяцев, зато качество изделия получается выше.

Основной плюс – не нужно травмировать собственное тело. Пожилым и худощавым этот метод подходит идеально. Минус – конструкции приходится периодически менять, есть риск разрывов, отторжения (очень редко, но бывает).

Комбинированные методы – собственные ткани + имплантат.

Как и откуда берут ткани для восстановления молочной железы?

Пластика с повреждением мышц живота (TRAM). Метод предназначен для женщин с избытком жировой ткани. В процессе не только производится пластика, но и удаляются излишки с талии.

Не производят худым и курящим (хуже регенерация из-за спазма капилляров от никотина).

Берут лоскут кожи с жировой клетчаткой и мышцами, проводится в область грудной клетки подкожно. Звучит сложно, но позволяет сформировать полноценную молочную железу с готовым кровоснабжением. Лоскуту из живота придаётся форма груди. Иногда комбинируют собственную ткань с имплантатом. Весь процесс занимает 3 часа.

Аналогичную операцию (TRAM FLAP) делают после двусторонней тотальной мастэктомии – лоскут просто разделяют на две части. Операция продолжается 6 часов, восстанавливаться после неё сложнее.

Вывод: в данной ситуации отвисший животик – очень кстати. Кожная складка позволяет сформировать полноценную грудь (груди), а узкий шрам на месте забора кожи практически незаметен.

Пластика  груди из кожи нижней части живота без повреждения мышц (DIEP). Операция сложнее для хирурга, но менее травматична для пациента. Продолжается 5 часов, после неё пациентки быстрее восстанавливаются.

Использования мышц спины для пластики у худых женщин.

Лоскут берут из широчайшей мышцы спины (кожа, мышцы, сосуды, жировая ткань), проводят подкожно, формируют нужный вид. Занимает 3 часа. Как правило, требуется комбинация с силиконовым имплантатом (собственного жира у таких дам нет и на спине).

Минус – цвет кожи спины и молочных желез иногда отличается. В некоторых случаях, на спине заметны следы манипуляции.

Применение ягодичного лоскута для восстановления груди

Идеальная ткань для восстановления после мастэктомии, но такой «лафы», как с животом нет – приходится пересекать сосуды и полностью пересаживать ткань.

 Всё кровоснабжение восстанавливается вручную (каждый сосуд!), что требует огромного опыта, напряжения хирургов и соответствующего оборудования. Процесс продолжается до 12 часов. Иногда лоскут не приживается.

Аналогичную операцию проводят с использованием внутренней части бедра.

Как восстанавливают сосок

Понятно, что на коже живота или ягодицы соска нет. Его реконструируют, формируя складку имеющихся тканей. Для создания ареолы используют кожу бедра (внутренней части). Нужный цвет достигается при помощи перманентной стоимость лечения

Реабилитация после пластики молочной железы

• госпитальный период – 14 дней;
• первый месяц обязательно носим спортивный (эластичный) бюстгальтер;
• общий период реабилитации: 45 дней. Избегаем тяжестей, нагрузок, не поднимаем руки выше уровня плеч;
• детей – на родственников.

Осложнения после пластики имплантатом:

• отёки и боль, кровоизлияния в ткани;
• воспаления вокруг имплантата аутоиммунной или инфекционной природы;
• соединительнотканная деформация вокруг импланта («обёртки» из шрамов).

Осложнения после коррекции груди собственными тканями:

• шрамы в месте забора;
• ослабление стенки живота после TRAM;
• нарушение лимфооттока (отёки) в местах забора.

Различные варианты техники выполнения реконструкции груди

Женщинам, которым все же рекомендуется рекомендовано полное удаление груди не стоит расстраиваться. Возможности современной хирургии позволяют восстановить молочную железу, провести реконструкцию, причем уже во время основной операции по удалению рака. Это означает, что в лучшем случае за один раз хирург может удалить опухоль и провести реконструкцию груди. Но, все-таки, в определенных случаях, для достижения хороших результатов безопаснее сначала провести оперативное удаление раковой опухоли, и лишь затем получить адьювантную терапию (медикаментозное лечение и лучевая терапия), после которой хирург выполняет операцию по восстановлению груди.

Для достижения лучших результатов в пластической хирургии при выполнении органосохраняющей операции применяются различные техники моделирования груди. Если молочная железы удаляется полностью, новую грудь возможно построить из собственных тканей пациентки, с помощью имплантов, либо с помощью имплантов и тканей пациентки. Хирургическую технику выбирает хирург вместе с пациенткой, в зависимости от типа фигуры женщины и ее пожеланий. Здесь имеет значение размер груди и наличие жировой ткани у пациентки, к примеру, в нижней части живота. Если прооперированная грудь формой или размером отличается от второй груди, то вторую грудь можно уменьшить или изменить её форму.

Частота развития

Если после лечения рак снова вернулся, то специалисты в этом случае говорят о вероятности возобновления болезни. Опухоль может снова появиться в уже прооперированной молочной железе, области грудной стенки, в расположенной над ней коже или в сопряженных с этими областями путях лимфооттока.

Специалисты говорят о раннем рецидиве, если рак вернулся в течение первых 2-х лет. О позднем, если начальное заболевание было более, чем 2 года назад. Пациентки с поздним рецидивом имеют более высокие шансы на выздоровление. Дополнительные факторы, которые влияют на возможность выздоровления это, например, есть ли возможность повторного полного удаления, в пределах здоровых тканей, размер и положение опухоли, гормонозависимый или нет статус у опухоли, агрессивный рост (гистопатологическая дифференцировка „Grading“) и поражение лимфоузлов. Относящиеся к ним зоны лимфооттока находятся в подмышечной впадине, в области ключицы и по краю грудины (грудной кости).

В ходе контрольных обследований после лечения может выясниться, что рецидив рака молочной железы уже произошел и раковыми клетками поражены уже несколько частей организма (метастазы).

Методика операции

Измерения и предоперационная маркировка

Чаще всего такой тип операции выполняется при 2 степени птоза и гипертрофии.

Чтобы определить новое положение соска, измерительная лента пропускают за шеей к соскам.

Пунктирными линиями отмечается среднеключичная линия. Точка пересечения этой линии с уровнем подгрудной складки будет новым положением соска. В среднем расстояние от межяремной вырезки до соска составляет 19-21 см.

Используя линейку, отмечаются точки, расположенные на расстоянии 9,5 см от медиального и от бокового краев инфрамаммарной складки.  

Расстояние между этими точками соответствует участку кожи, удаляемому по вертикали. Отмечается «отверстие для ареолы» по схеме Wise, соответствующее ареоле диаметром 5 см.

При этом расстояние сосок-подгрудная складка должно составлять 7 см, и длина каждой вертикальной «Т» ветви в этом случае будет составлять 5 см, поскольку 2 см приходятся на диаметр ареолы.

В средней точке инфрамаммарной складки отмечается небольшой треугольник с длиной стороны 1 см, необходимый для снятия натяжения в области точки схождения двух боковых лоскутов с подгрудной складкой.

Операция выполняется под наркозом и длится в среднем 2-3 часа. 

Делается разрез ареолотомом по ареоле и скальпелем по маркировачным линиям.

Выполняется деэпидермизация, удаление кожно-жировых лоскутов возле подгрудной складки справа и слева, формируется нижняя питающая ножка для сосково-ареолярного комплекса.

Выполняются этапы операции, направленные на редукцию ткани железы и избытки кожи.

Устанавливается дренаж, и рана ушивается послойно. В завершении надевается компрессионный бюстгальтер, и пациентка переводится в палату.

Рубец заживает в течение года. До 6 мес он красноватый, потом начинает белеть.

Ранний реабилитационный период занимает в среднем 3-4 недели. За это время сходят синяки и максимальный отёк тканей. В течение месяца необходимо носить компрессионный бюстгальтер. Занятия фитнессом ограничиваются на 2 мес.

Операция

Профилактическая мастэктомия требует общего наркоза с предварительной туменесцентной анестезией и может предполагать несколько техник исполнения:

• Кожесохраняющая

  заключается в иссечении тканей молочной железы и сосково-ареолярного комплекса, включая млечные протоки, но проходит с сохранением кожного мешка, благодаря чему создаются благоприятные условия для одномоментной реконструкции силиконовыми имплантатами;

• Подкожная

  проводится через разрез в субмаммарной складке или периареолярный доступ, что обеспечивает отличную визуализацию операционного поля (в том числе обнажает верхнебоковые квадранты) и постоянство доминантного кровообращения, вследствие чего также удается сохранить эстетику груди.

Выбор техники двусторонней профилактической мастэктомии осуществляется оперирующим хирургом с учетом показаний и анатомических особенностей каждой конкретной пациентки. В завершении всех манипуляций хирург проводит пластику груди с использованием собственных тканей (реконструкция груди аутоматериалом предполагает пересадку кожных лоскутов, взятых со спины/ ягодиц/ абдоминальной зоны/ бедер, в реципиентную зону) и/или силиконовых имплантатов.

Двухсторонняя профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией груди. Пациентка поступила абсолютно правильно: сделала анализ генов, ответственных за развитие онкопатологий. Выявилась мутация гена BRCA2, что подтвердило чрезвычайно высокий риск развития рака молочной железы. И весомым фактом была негативная наследственность: у прабабушки пациентки рак молочной железы развился в возрасте 80 лет, у бабушки — в 60 лет, в 2016 г. скоропостижно скончалась мама…

Компрессионно-дистракционный остеогенез

Другим методом замещения дефектов ткани нижней челюсти является аппаратный компрессионно-дистракционный остеогенез.

Дистракционный остеогенез представляет собой биологический процесс образования кости между костными сегментами, протекающий под действием постепенно возрастающей тяги с одновременной активизацией гистогенеза в окружающих мягких тканях.

Положительными сторонами метода является то, что вместе с костными фрагментами перемещается регенерирующая слизистая оболочка, мышцы, нервы, сосуды, кожа и другие ткани.

Поддерживается постоянное расправленное состояние волокон и сосудов в зоне восстановления, без их разрывов, что является важнейшим условием нормального функционирования этого участка.

В то же время этот метод является длительным и технически сложным, требует специальных навыков самого пациента. Метод предусматривает проведение рентгенологического контроля через 7, 14, 30 и 60 дней после операции.

Часто возникает болевой синдром, обусловленный прорезыванием мягких тканей спицей, иногда формируются кисты в регенерате и прочные рубцы, которые замедляют процесс консолидации и со временем приводят к образованию ложного сустава.

Также имеют место воспаление мягких тканей, ротация перемещаемого фрагмента, медленная перестройка и переломы регенерата.

Известен новый способ дистракционной остеопластики с помощью гребня подвздошной кости, помещаемого в область дефекта. После кратковременной компрессии и перемещения компрессионно-дистракционным аппаратом происходит ассимиляция гомотрансплантата.