Двусторонняя профилактическая мастэктомия

Воронкообразная деформация грудной клетки — редкая патология

Воронкообразная деформация скелета грудной клетки (аббревиатура – «ВДГК», «грудь сапожника», pectus excavatum», впалая грудь) —  вид скелетной  перестройки структурных элементов (грудины и рёбер) грудной стенки, в результате чего формируется «углубление» в области грудины [1]. Деформация  демонстрирует разное по виду и глубине «вдавление» грудины и хрящевых отрезков ребер, которое приводит к регрессу объема грудной клетки, сжатию и отклонению органов средостения (прежде всего сердце, пищевод, воздухоносные пути), создающее в некоторой степени предпосылки к нарушению функции сердца, легких, проявляющееся различной степенью выраженности и косметическими дефектами [2].

У большинства пациентов деформация уже имеет место сразу после рождения и «растет – углубляется» с ростом ребёнка.

Эта патология развития скелета грудной стенки чаще встречается у мальчиков (мужчин), чем у девочек (женщин): 3:1 [1].

Воронкообразная деформация грудной клетки в зависимости от глубины вдавления, может ухудшить сердечную и дыхательную функцию, а также вызвать боль в грудной клетке и позвоночнике. Часто данная патология сочетается с другим болезнями, в т.ч. позвоночного столба, синдром Марфана и т.д.

Кроме того, пациенты без каких-либо симптомов и жалоб, могут испытывать сильные отрицательные психоэмоциональные стрессы, а также связанную с этим стеснительность и другие социальные влияния.

Необходимость хирургического вмешаельства при воронкообразной деформации груди

Определить необходимость хирургического вмешательства у всех пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки можно на консультации у торакального хирурга.

Однако для более точного определения показаний к малоинвазивному оперативному лечению ВДГК необходимо выполнить несколько простых исследований:

• Компьютерная томография органов грудной клетки с записью на диск (во время консультации диск будет загружен торакальным хирургом на компьютер и будет проведено детальное исследование нескольких индексов.
• Ультразвуковое исследование сердца (ЭХО КС) – необходимо для оценки функции клапанов и других структур сердца, так как практически все деформации грудной клетки часто сочетаются с различными пороками развития сердца.
• Функция внешнего дыхания (спирометрия, ФВД) – исследование, которое детально позволит оценить имеющиеся нарушение внешнего дыхания
• Эндоскопическое обследование – эзофагогастроскопию (оценка состояние верхней отдела ЖКТ)
• Общеклинические исследования (ОАК, БХ крови, ОАМ и другие анализы, необходимые для проведения поднаркозной операции Насса.

Хирургическая коррекция воронкообразной деформации груди ( операция Насса)

Операция Насса (Nuss procedure) – это малоинвазивная малотравматичная видеоассистированная операция, направленная на установку под грудино-реберный комплекс металлической пластины (или пластин) строго определенного размера, индивидально изогнутую под данный вид деформации у пациента. Пластины производятся сертифицированным на территории России производителем Pectus bar, производства фирмы Biomet, США. Пластины изготовлены из нержавеющей стали марки ASTM F138 согласно ГОСТ Р ИСО 5832-1-2010.

Операция проводится под общим наркозом с раздельной интубацией главных бронхов двухпросветной трубкой, что позволяет во время операции целенаправленно для облегчения работы хирурга на время манипуляций отключать легкое. Вся операция проводится под видеоэндоскопическим контролем.

Торакальный хирург выполняет небольшие разрезы (максимально до 2,5-3 см в зависимости и вида деформации) на грудной стенке справа и слева и затем под контролем оптики проводит специальный металлический проводник (обычно справа налево), тем самым создавая в переднем средостении (между сердцем и внутренней поверхностью грудины) небольшой канал. Далее в сформированный канал в обратном направлении проводится тесьма (толстая резиновая трубка), к которой подвязывается индивидуально изогнутая пластина строго определенной (подходящей для данного пациента) длины. Под контролем видеокамеры пластина проводится слева направо, затем также под контролем оптики проводится поворот пластины, который исправляет «западение» грудины и рёбер.

Затем хирург фиксирует пластину с обеих сторон к ребрам, создавая надежную опору и фиксацию установленной пластины. Затем проводится внимательная оценка обеих плевральных полостей на предмет гемо-аэростаза.

Завершающим этапом является установка тонких (14-16Fr) дренажей в каждую плевральную полости с фиксацией к коже грудной клетке и ушивание с каждой стороны небольших разрезов на грудной стенке, через которые проводилась пластина.

Оба дренажа подключаются к банкам Боброва и создается в банках легкая степень разряжения-вакуума (порядка 0, атм) для эвакуации воздуха, жидкости из плевральной полости и контроля гемо-аэростаза. Интраоперационно мы проводим рентгеновский контроль сразу по завершении операции при помощи расположенной в операционной C-рентгеновской дуги, что позволяет полностью исключить любое смещение установленной пластины и гарантировать её оптимальное положение.

Что происходит после операции

Пациент переводится в интенсивную палату наблюдения на некоторое время, затем – после стабилизации состояния – в общую палату. Обычно на следующий день после операции выполняется рентгеновский контроль в условиях клиники. После уменьшения отделяемого по установленным плевральным дренажам менее 100-150 мл (в зависимости от возраста) и отсутствия сброса воздуха, выполняется поочередное удаление плевральных дренажей с последующим рентгеновским контролем (обычно 2-3 сутки после операции).

На следующий день после удаления плевральных дренажей (3-4 сутки) пациент выписывается из клиники с последующим обязательным контролем за состоянием послеоперационных швов у хирурга по месту жительства либо у хирурга Клиники.

Обязательными являются промежуточные послеоперационные консультации с проведением рентгенографии органов грудной клетки через 1,3, 6, 12 и 24 месяца после операции.

Подготовка

Подготовительный этап включает сдачу анализов крови (общий, биохимия, на венерические заболевания, свертываемость, группу, резус-фактор и другие показатели) и мочи. Для диагностики общего состояния здоровья также назначаются:

• УЗИ молочных желез;
• электрокардиография;
• флюорография или рентген грудной клетки;
• компьютерная (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ).

При необходимости делается пункция с обязательной отправкой биоптата на цитологию и гистологию.

Обязательна предварительная консультация анестезиолога клиники для получения допуска к операции и подбора наиболее безопасного вида обезболивания.

Накануне вмешательства (за 16 часов) следует отказаться от употребления пищи и очистить кишечник (можно использовать клизму). Последний прием жидкости должен быть не позднее 2-4 часов перед операцией.

Результаты работы Все работы

Методика операции

Измерения и предоперационная маркировка

Чаще всего такой тип операции выполняется при 2 степени птоза и гипертрофии.

Чтобы определить новое положение соска, измерительная лента пропускают за шеей к соскам.

Пунктирными линиями отмечается среднеключичная линия. Точка пересечения этой линии с уровнем подгрудной складки будет новым положением соска. В среднем расстояние от межяремной вырезки до соска составляет 19-21 см.

Используя линейку, отмечаются точки, расположенные на расстоянии 9,5 см от медиального и от бокового краев инфрамаммарной складки.  

Расстояние между этими точками соответствует участку кожи, удаляемому по вертикали. Отмечается «отверстие для ареолы» по схеме Wise, соответствующее ареоле диаметром 5 см.

При этом расстояние сосок-подгрудная складка должно составлять 7 см, и длина каждой вертикальной «Т» ветви в этом случае будет составлять 5 см, поскольку 2 см приходятся на диаметр ареолы.

В средней точке инфрамаммарной складки отмечается небольшой треугольник с длиной стороны 1 см, необходимый для снятия натяжения в области точки схождения двух боковых лоскутов с подгрудной складкой.

Операция выполняется под наркозом и длится в среднем 2-3 часа. 

Делается разрез ареолотомом по ареоле и скальпелем по маркировачным линиям.

Выполняется деэпидермизация, удаление кожно-жировых лоскутов возле подгрудной складки справа и слева, формируется нижняя питающая ножка для сосково-ареолярного комплекса.

Выполняются этапы операции, направленные на редукцию ткани железы и избытки кожи.

Устанавливается дренаж, и рана ушивается послойно. В завершении надевается компрессионный бюстгальтер, и пациентка переводится в палату.

Рубец заживает в течение года. До 6 мес он красноватый, потом начинает белеть.

Ранний реабилитационный период занимает в среднем 3-4 недели. За это время сходят синяки и максимальный отёк тканей. В течение месяца необходимо носить компрессионный бюстгальтер. Занятия фитнессом ограничиваются на 2 мес.

Микрохирургическая техника DIEP-лоскута

Руководитель института патологий молочной железы Руководитель подразделения HIPEC.

Несмотря на успехи ранней диагностики рака молочной железы, ведущей к увеличению доли органосохраняющих операций и сокращению частоты выполнения радикальных мастэктомий, операция по реконструкции молочной железы останется в арсенале хирургов ещё в течение долгого времени.

Это означает сохраняющуюся актуальность проведения реконструктивно-пластических операций у пациенток с удалённой молочной железой. Сегодня специалисты медицинского центра «Рамбам» выполняют реконструктивные вмешательства при помощи микрохирургической техники DIEP-лоскута, являющейся золотым стандартом в реконструкции молочной железы после онкологических операций.

В то время, когда пациентка борется с раком молочной железы, вопросы эстетики отходят на второй план. На первом плане остаётся вопрос выживания. Но когда этот рубеж взят, многие женщины задумываются о возможности проведения реконструктивного вмешательства. Это особенно актуально в связи со значительным « омоложением» данного заболевания.

Сегодня рак молочной железы поражает не только женщин «за пятьдесят», но , к сожалению, всё чаще встречается и у тридцатилетних. Восстановление эстетического вида груди после перенесённой мастэктомии уже давно является неотъемлемой частью хирургического лечения рака молочной железы.

В отделении пластической хирургии медицинского центра «Рамбам» действует подразделение, специализирующееся на микрохирургической реконструкции молочной железы.

Микрохирургическая реконструкция молочной железы

Микрохирургическая техника делает возможным перемещение тканей из одной области тела в другую благодаря соединению мельчайших кровеносных сосудов. При реконструкции молочной железы наиболее часто применяется жировая ткань и кожный лоскут, забранные из нижней части живота, а в некоторых случаях с ягодицы или бедра.

Что представляет собой метод DIEP-лоскута?

DIEP-лоскут является одним из микрохирургических методов реконструкции молочной железы, при котором производится перемещение тканей из области живота на место удалённой молочной железы.

Забранный лоскут вместе с питающими его кровеносными сосудами помещается в область мастэктомии, после чего производится его соединение с кровеносными сосудами грудной клетки.

По текстуре данный комплекс тканей наиболее схож с естественной молочной железой, что выгодно отличает его от других распространенных способов реконструкции.

Первые хирургические вмешательства с применением данной методики были проведены в Новом Орлеане (США) в начале 90-х годов. После 2000 г. метод получил более широкое распространение как в США, так и во всём мире.

В отделении пластической хирургии медицинского центра «Рамбам» было создано особое подразделение, специализирующееся на микрохирургической реконструкции молочной железы. Заведующий подразделением – доктор Лирон Эльдор.

Следует особо отметить, что это единственное в Израиле место, где проводится одновременная двухсторонняя реконструкция молочных желёз с применением DIEP-лоскута в случае двухсторонней мастэктомии.

Наиболее популярный метод реконструкции молочной железы основан на применении силиконовых имплантатов, заменяющего удалённую ткань железы. Другой существующий метод заключается в применении собственных тканей пациентки. Так одним из его вариантов является использование кожи и мышцы (широчайшей мышцы спины), забранных со спины пациентки.

В большинстве случаев, данный метод также требует применения силиконового имплантата. Существует дополнительный (более старый) микрохирургический метод,называемый «TRAM-лоскут», при котором также как и при методе DIEP, используется лоскут забранный из области живота, однако при данном способе реконструкции существует больший риск повреждения мышечного слоя стенки живота.

Преимущества метода DIEP-лоскута

Реконструкция молочной железы при помощи DIEP-лоскута уменьшает риск развития осложнений, характерных для применения силиконовых имплантатов, таких как инфицирование, скопление серозной жидкости (серома), капсулярная контрактура (явление при котором вокруг имплантата образуется плотная оболочка из рубцовой ткани, ведущая к деформации эндопротеза). Метод TRAM-лоскута лишён такого риска, однако он требует применения сетчатого имплантата для укрепления стенки живота после забора лоскута.

Реконструкция молочной железы при помощи DIEP-лоскута уменьшает риск развития осложнений, характерных для применения силиконовых имплантатов, таких как инфицирование, скопление серозной жидкости (серома), капсулярная контрактура (явление при котором вокруг имплантата образуется плотная оболочка из рубцовой ткани, ведущая к деформации эндопротеза). Метод TRAM-лоскута лишён такого риска, однако он требует применения сетчатого имплантата для укрепления стенки живота после забора лоскута.

В ходе проведённых исследований было установлено, что реконструкция методом DIEP-лоскута обеспечивает пациентке более естественные ощущения, поскольку реконструкция производится при помощи собственных «живых» тканей, которые сохраняют температуру тела, а также способны увеличиваться и уменьшаться при колебаниях веса пациентки. Приятным «бонусом» при проведении микрохирургической реконструкции является эстетическая абдоминопластика («подтяжка живота») в результате забора тканей из этой области.

При микрохирургических операциях применяется микрохирургическое оборудование, включающее микроскоп и особые увеличивающие очки, необходимые для рассечения и сшивания мелких кровеносных сосудов диаметром 1-2.5 мм.

Операции по микрохирургической реконструкции молочной железы относятся к технически сложным. Данный метод, помимо высокотехнологичного оборудования, требует большого опыта аналогичных операций у проводящего её хирурга.

Процент успеха микрохирургической реконструкции молочной железы составляет 98-100%.

Симптомы

Следующие признаки могут указывать на рецидив опухоли:

• Возникновение болей в прооперированной груди, грудной стенки или в подмышечной впадине.
• Пальпируются новые необычные уплотнения или узлы в прооперированной молочной железе, послеоперационного рубца или в подмышечной области.
• Прооперированная молочная железа внезапно изменилась по форме или размеру.
• Кожа на прооперированной груди или в области ее стенки втянулась внутрь, набухла или покраснела и шелушится.

Если Вы заметили у себя такие симптомы и, то рекомендуется обратиться к гинекологу.

Компрессионно-дистракционный остеогенез

Другим методом замещения дефектов ткани нижней челюсти является аппаратный компрессионно-дистракционный остеогенез.

Дистракционный остеогенез представляет собой биологический процесс образования кости между костными сегментами, протекающий под действием постепенно возрастающей тяги с одновременной активизацией гистогенеза в окружающих мягких тканях.

Положительными сторонами метода является то, что вместе с костными фрагментами перемещается регенерирующая слизистая оболочка, мышцы, нервы, сосуды, кожа и другие ткани.

Поддерживается постоянное расправленное состояние волокон и сосудов в зоне восстановления, без их разрывов, что является важнейшим условием нормального функционирования этого участка.

В то же время этот метод является длительным и технически сложным, требует специальных навыков самого пациента. Метод предусматривает проведение рентгенологического контроля через 7, 14, 30 и 60 дней после операции.

Часто возникает болевой синдром, обусловленный прорезыванием мягких тканей спицей, иногда формируются кисты в регенерате и прочные рубцы, которые замедляют процесс консолидации и со временем приводят к образованию ложного сустава.

Также имеют место воспаление мягких тканей, ротация перемещаемого фрагмента, медленная перестройка и переломы регенерата.

Известен новый способ дистракционной остеопластики с помощью гребня подвздошной кости, помещаемого в область дефекта. После кратковременной компрессии и перемещения компрессионно-дистракционным аппаратом происходит ассимиляция гомотрансплантата.

Различные методы реконструкции груди

Лоскутная реконструкция. Во время такой операции реконструкция проводится при помощи пересадки жировой ткани и кожи пациентки из одного места в другое.

При техниках реконструкции DIEP, TRAM & SIEA для построения груди используется жировая ткань с живота пациентки. Именно при пересадке жировой ткани нижней части живота получается наилучший результат, т.к. из этой области хирург получает необходимое количество материала для построения груди. Кроме того, благодаря такой хирургической технике грудь сохраняет свой естественный внешний вид и сохраняет чувствительность.

В случае применения техник реконструкции TMG, LAP, I-GAP & S-GAP для построения груди используется лоскут кожи? внутренней стороны бедер, ягодиц или нижней части спины. Такая техника может применяться тогда, когда жировой ткани нижней части живота не хватает для модулирования груди. Обычно у худеньких женщин с небольшой грудью жировую ткань берут из внутренней стороны бедер.

При технике реконструкции LD используется лоскут широчайшей мышцы спины, жировая ткань и кожа верхней части спины. Если полученной ткани не хватает, в реконструкции может использоваться имплант или пересадка жировой ткани .

Реконструкция с помощью имплантов – техника при которой силиконовый импланты устанавливается под грудную мышцу. Реконструкция с помощью имплантов особенно хорошо подходит женщинам с маленькой грудью, если собственной жировой ткани не хватает для пересадки.

Пересадка жировой ткани – это процедура, во время которой жировые клетки откачиваются и с помощью канюли перемещаются в область груди. Чаще всего пересадка жировой ткани применяется в случае, когда нужно увеличить объем груди, при исправлении небольших неровностей, асимметрии и при построении груди.

Терминология (переведено с финского языка)

· Частичная резекция (секторальная резекция) – операция по удалению рака груди с сохранением груди. Для достижения наилучших результатов лечения после секторальной резекции практически всегда проводится лучевая терапия.

· Мастэктомия – полное удаление молочной железы. Мастэктомия может быть необходима в случаях, когда опухоль большого размера в соотношении с молочной железой или в молочной железе имеются множественные метастазы. Поскольку у молодых женщин риск возобновления рака высок, то молодым женщинам мастэктомия проводится чаще.

· Реконструкция груди – хирургическое восстановление груди после операции. Реконструкция груди может выполняться с использованием разных хирургических техник. На выбор техники операции влияет размер груди, тип фигуры пациентки и пожелания пациентки. Новая грудь может быть сформирована из подкожного жира и кожи живота, спины, бедер и мышечных тканей.

· Онкопластическая операция – реконструкция молочной железы одновременно с органосохраняющей операцией по удалению рака груди. В случае асимметрии одновременно возможно подкорректировать вторую грудь.