Катетеризация сердца: показания, методика исследования

Техника операции ЭМА

Это вмешательство, которое проводится в рентгенологической операционной сосудистым хирургом под местной анестезией. Через пункцию и катетеризацию бедренной артерии проводят традиционную катетерную серийную тазовую ангиографию, а затем селективную катетеризацию и артериографию маточных артерий. Затем через этот катетер выполняют эмболизацию маточной артерии. Для этого используют металлические спирали, частицы ПВА, гидрогель, акриловые микросферы. По окончанию процедуры выполняют контрольную артериографию, катетер удаляется из артерии и осуществляется гемостаз. Время операции от 50 мин до 1,5 часов.

Во время эмболизации происходит прекращение тока крови в миоме и менее значительно в стенке матки, что приводит к развитию ишемического инфаркта опухоли с последующей ее дегенерации. Редко некроз узла может приводить к развитию клиники «острого живота» и перитонита, что требует экстренного оперативного вмешательства. Суть метода – это необратимая эмболизация сосуда (частицами размером 355-500 мкм), питающего миоматозный узел и тело матки (при остановке кровотечения).

Порядок проведения процедуры

Для прицельной доставки препаратов в печеночную артерию устанавливают катетер. Перед этим обязательно проводится ангиография сосудов печени, так как нетипичное кровоснабжение этого органа обнаруживается довольно часто (до 40% случаев).

Режим введения химиотерапевтических препаратов может быть различным. При использовании метода внутриартериальных инфузий лекарственное вещество поступает в организм постоянно. Эффект в таком случае выше, чем при быстром (так называемом болюсном) внутривенном введении или ежедневных инфузиях. Доступ к катетеру осуществляется через имплантированный в кожу порт, а инфузомат, специальное устройство, обеспечивающее поступление препарата в кровь, находится снаружи и с рассчитанной скоростью подает препарат в сосудистое русло. Постоянная инфузия, помимо прочего, предотвращает образование тромбов в катетере.

Проведенные исследования показали, что внутриартериальная химиотерапия лучше всего действует на метастазы в печень колоректального рака и малоэффективна при первичных опухолях печени, а также при метастазах рака почек, молочной и поджелудочной железы.

Устанавливают катетер хирургическим путем или чрескожно под контролем рентгеновских лучей. Хирургический способ, как правило, предпочтительнее, так как позволяет надежно закрепить катетер, а также перевязать «нецелевые» артерии и регулировать поступление препаратов непосредственно к опухоли. Установленный таким образом катетер может функционировать до 2 лет.

К недостаткам хирургической установки катетера относится большая травматичность, необходимость наркоза, продолжительность операции (около 4 часов), а также трудности при необходимости экстренного удаления катетера.

Если операция не планируется, то для катетеризации печеночной артерии может быть использован чрескожный доступ — через бедренную или плечевую артерии. В последние годы интерес к этой методике растет. При постановке катетера через бедренную артерию количество осложнений и тромбозов намного ниже, поэтому данный подход предпочтительнее. Современные способы фиксации позволяют не опасаться смещения катетера из-за высокой подвижности паховой зоны. К преимуществам чрескожного доступа можно отнести малую инвазивность, в качестве обезболивания для него достаточно местной анестезии, а вся процедура проходит довольно быстро.

Показания и противопоказания к внутриартериальной химиотерапии

Интраартериальные инфузии при метастазах в печени показаны:

• при неоперабельных опухолях и метастазах в печени как самостоятельный метод лечения,
• в качестве дополнительного лечения при комбинированном подходе для улучшения результатов.

Противопоказаниями к данной методике доставки химиопрепаратов являются:

• большой объем опухоли (более 70% по данным компьютерной томографии);
• тромбоз воротной вены с признаками портальной гипертензии;
• печеночная недостаточность;
• лейкопения и тромбоцитопения;
• выраженный выпот в брюшную полость опухолевого происхождения;
• обострение язвенной болезни;
• стойкая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения 3 степени;
• тяжелый сахарный диабет;
• нарушения свертываемости крови;
• тромбофлебит;
• атеросклероз крупных сосудов;
• выраженное истощение;
• артериовенозные шунты.

Полный или частичный регресс метастазов в печени при использовании интраартериальной химиотерапии наблюдается более чем в 40% случаев. Ремиссия длится от 4 до 12 месяцев. Выживаемость пациентов, использующих данный метод, не отличается от выживаемости тех, кому проводилась системная химиотерапия. Однако из-за низкой концентрации химиопрепарата в системном кровотоке при интраартериальной инфузии необходима профилактика внепеченочных метастазов опухоли другими способами или препаратами.

Среди рисков метода можно выделить осложнения, технически связанные с постановкой катетера (летальность до 1%), подавление работы костного мозга и сопутствующие осложнения, гастриты, стоматиты, желудочно-кишечные кровотечения, химический гепатит (из-за высокой концентрации препарата в печени) и боли в животе.

Методика проведения

На практике применяется несколько различных методик проведения аортографии.

Грудная аортография

Грудную аортографию могут выполнить аналогично брюшной, то есть ввести катетер через бедренную артерию. Также можно подавать контрастное вещество через локтевую вену в правое предсердие, затем – желудочек сердца или в легочную артерию.

Аортография сердца

Аортография сердца – это не слишком популярная диагностическая процедура, так как малейшее нарушение техники её выполнения может привести к ухудшению состояния здоровья пациента. Главная опасность – повреждение аорты и сосудов сердца, что может спровоцировать развитие геморрагии.

Если всё же принято решение провести аортографию сердца, делать её лучше через сонную артерию. Данная манипуляция выполняется сравнительно быстро. Контраст подаётся через катетер под высоким давлением. Это необходимо, чтобы не допустить проникновения контраста в головной мозг. В то время как подаётся контрастное вещество, рентгеновский аппарат выполняет серию снимков

Аортография по Сельдингеру

Аортография по Сельдингеру подразумевает катетеризацию бедренной артерии через надрез кожи на бедре. Выполняется такая манипуляция при помощи следующих инструментов: игла для пункции, дилататор, интродьюсер, проводник из металла с мягким концом, катетер.

Игла нужна для выполнения пункции. После введения иглы через неё подаётся специальный металлический, струнообразный проводник. Затем игла удаляется и в просвет артерии вводится катетер, через который подаётся контрастное вещество в аорту.

Важно то, что катетеризацию аорты по Сельдингеру можно проводить и через подмышечную или плечевую артерию в случаях, когда имеется непроходимость бедренных.

Транслюмбальная аортография

Перед началом данной процедуры проводят обработку кожи йодом от угла лопатки до гребня подвздошной кости. Далее выполняется надрез кожи (его длина – примерно 2 см) под XII ребром. При этом от средней линии нужно отступить влево 5-6 см. Пункционная игла направляется в сторону противоположной подмышечной впадины. При продвижении иглы сначала доходят до тела позвонка, а далее слегка вытягивают иглу назад и вновь ее продвигают вперед от тела позвонка до проникновения иглы в аорту. После этого появляется сильная струя крови.

К игле присоединяют трубку автоматического шприца и подают 50 мл контрастного вещества. Производят 2 снимка для исследования сосудов живота, 2 – для сосудов таза, 2 – для области бедер и 4 снимка – для сосудов голени. Через 3, 5, 7 и 30 минут после подачи контрастного вещества выполняют еще по одному снимку для получения урографического изображения.

Какие специальные исследования могут выполняться во время катетеризации сердца?

Нередко катетеризацию сердца проводят с целью проведения коронарографии.

Во время катетеризации сердца могут проводиться такие методики обследования:

• ангиография – для визуализации камер сердца, коронарных сосудов, легочных артерий и аорты;
• исследование внутрисердечного шунтирования крови – для определения уровня содержания кислорода в разных отделах сердца и магистральных сосудах;
• внутрисосудистое УЗИ – выполняется при помощи миниатюрного УЗ-датчика, прикрепленного к концу сердечного катетера для изучения просвета сосуда, стенки венечной артерии и нелинейных потоков крови;
• эндомиокардиальная биопсия – выполняется при помощи специального катетера для биопсии, проводится для выявления состояний, спровоцированных инфильтративными и инфекционными заболеваниями, или реакции отторжения трансплантата;
• измерение сердечного кровотока или выброса – методика проводится при помощи способа термодилюции, индикаторной дилюции или метода Фика;
• измерение кровотока в коронарных артериях – выполняется при помощи специальных катетеров с допплеровскими датчиками потока или встроенными датчиками давления, которые оценивают степень стеноза сосудов.