Кишечная непроходимость

Толстая кишка

Толстая кишка является следующим за тонким кишечником отделом желудочно- кишечного тракта и подразделяется на слепую кишку, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую, сигмовидную ободочную и прямую кишку. Длина ободочной кишки 1,5—2 м, диаметр 4—6 см. Стенка толстой кишки представлена продольными мышечными волокнами, которые концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент. Ширина каждой из них около 1 см. Они тянутся от места отхождения червеобразного отростка в слепой кишке до начальной части прямой кишки. Кишка как бы гофрируется, образуя выпячивания — гаустры. Внутренний (циркулярный) мышечный слой сплошной. Слизистая оболочка толстой кишки в отличие от тонкой кишки не имеет ворсинок. Подслизистая основа представлена рыхлой соединительной тканью, содержащей основную массу сосудов. Восходящая ободочная кишка в правом подреберье образует печеночный изгиб и переходит в поперечную ободочную кишку длина которой составляет 50—60 см. В левом подреберье кишка образует левый (селезеночный) изгиб и переходит в нисходящую ободочную кишку. Нисходящая ободочная кишка переходит в сигмовидную ободочную кишку и далее в прямую кишку.

Эпидемиология

В России частота острой кишечной непроходимости составляет около 5 заболевших на 100 тысяч человек, являясь причиной от 3 до 5% поступлений больных в хирургические стационары [2,3]. Это в целом соответствует данным зарубежных коллег [4,5]. Среди всех больных с механической кишечной непроходимостью острая кишечная непроходимость составляет от 64,3 до 80% случаев и отличается более тяжелым клиническим течением и худшим прогнозом заболевания. Это обуславливают сохраняющуюся высокую летальность при данной патологии. По свидетельству разных авторов острая кишечная непроходимость составляет от 5,1 до 8,4%, занимая ведущее место среди всех ургентных заболеваний [6,7,8,9,10,11,12,13,14, 15].

Экономическая значимость лечения данной патологии наглядно иллюстрируется следующим сравнением: прямые затраты системы здравоохранения на лечение пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью в Финляндии примерно равны затратам на лечение больных с раком желудка и раком прямой кишки [16]. А по данным N.F. Ray et al. (1994) [17], в Соединенных Штатах ежегодно оперируется более чем пациентов по поводу спаечной кишечной непроходимости, что требует финансовых затрат в объеме 1,3 миллиарда долларов.

Хирургическое лечение кишечной непроходимости

До приезда специалистов «Скорой помощи», абсолютно противопоказан приём обезболивающих и спазмолитиков, клизмы и промывания желудка.

Если перитонит (воспаление брюшины) ещё не начался, то в условиях стационара производят удаление желудочно-кишечного содержимого через зонд. При необходимости ставится сифонная клизмы. Назначается противоболевая терапия. Проводятся мероприятия по восстановлению водно-солевого баланса.

Одновременно осуществляется диагностика причин непроходимости.

При механической непроходимости однозначно показано хирургическое вмешательство, проводимое под наркозом. Производится резекция (удаление) пораженного участка кишечника, устранение механического препятствия, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и прочие операционные действия, в зависимости от причин и места расположения непроходимости.

Если непроходимость вызвана опухолевым процессом, то операция направлена на удаление опухоли. При этом накладывается временная колоностома.

В послеоперационном периоде проводится возмещение кровопотери, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

При своевременном обращении к хирургам прогноз излечения благоприятный.

Постоперационный период и пребывание в стационаре в этом случае занимает в среднем десять суток.

При позднем обращении к врачам-хирургам, и как следствие развитии перитонита, хирургическое вмешательство более сложное и длительное.

Также, в этих случаях, более длителен период выздоровления на больничной койки, который может продлиться до трёх недель.

Профилактика нарушения проходимости включает своевременную диагностику опухоли и её удаление, предупреждение спаечной болезни, устранение глистной инвазии, рациональное питание, физическая активность, нормальный вес.

При первых признаках нарушения нормальной транспортной функции кишечника следует незамедлительно обратиться в медицинское учреждение.

Основные симптомы

1. Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;
2. Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;
3. Вздутие и асимметрия живота;
4. Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикация) характер.

Операции на тонком кишечнике

Сращение, слипание

Адгезиолизис – это рассечение сращений, слипаний, рубцевании. Слипание может возникнуть вследствие хирургического вмешательства, травмы, опухоли или воспаления. Адгезия проводится двумя методами:

• Лапароскопическая, минимально инвазивная. Рассечение сращений или слипаний выполняется лапароскопом.
• Открытая (лапаротомия). Доступ осуществляется через большие разрезы на брюшной стенке. Затем рассекаются адгезии.

Кишечная непроходимость

При таком заболевании устраняется непосредственно непроходимость, без удаления кишечника.

Наложение илеостомы

Илеостома – это выведение конца тонкой кишки через отдельное отверстие на брюшной стенке. Илеостома связывает тонкий кишечник и брюшную стенку таким образом, чтобы содержимое кишки выходило наружу. Создание такого искусственного выхода нужно при удаленной толстой кишке, дивертикулите, пулевых ранениях брюшной полости. Илеостома может быть двух видов:

• Одноствольная. Конец здоровой части кишки выводится наружу и пришивается к коже.
• Двуствольная. Петля тонкого кишечника выводится наружу через брюшную стенку, на ней делается разрез, после этого кишки подворачивается так, чтобы были видны два ее конца. Эта илеостома призвана разгрузить нижнюю часть кишечника. Обычно через несколько недель петля кишечника возвращается в брюшную полость.

Закрытие илеостомы

Когда в илеостоме пропадает необходимость, два конца кишечника соединяются в брюшной полости, и весь тонкий кишечник снова участвует в процессе пищеварения.

Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля – это выпячивание кишечной стенки (тонкой или подвздошной кишки). При таком заболевании пораженный участок иссекается.

Операция Уипла

Проводится при:

• раке головки поджелудочной железы;
• панкреатите в хронической форме;
• раке желчного протока;
• папиллярном раке.

В ходе такой операции удаляется головка поджелудочной железы, часть 12-перстной кишки, желчного пузыря, общего желчного протока, 2/3 желудка и близлежащих лимфоузлов.

Инвагинация Кишечника: кто в Группе Риска? Как Лечить Нарушение?

Инвагинация – это тяжелое нарушение работы кишечника. При инвагинации одна часть кишечника выпячивается в просвет другой, тем самым частично или полностью перекрывая кишечное движение и препятствуя нормальной работе пищеварительной системы.

Что такое инвагинация кишечника?

Инвагинация – это тяжелое нарушение работы кишечника. При инвагинации одна часть кишечника выпячивается в просвет другой, тем самым частично или полностью перекрывая кишечное движение и препятствуя нормальной работе пищеварительной системы.

Каковы симптомы инвагинации кишечника?

К симптомам инвагинации относятся:

• Сильные боли в животе (длящиеся непрерывно до 15-20 минут)
• Вздутие живота
• Рвота
• Раздражительность
• Кровавый стул
• Жар.

Инвагинация кишечника требует оказания срочной медицинской помощи. Если таковой не последует, все может закончиться тяжелой инфекцией и даже смертью.

Каковы причины инвагинации кишечника?

В большинстве случаев причины образования инвагинации остаются неизвестными. Изредка таковыми являются аппендицит, опухоли или полипы (образования внутри кишечника).

Кто входит в группу риска?

Инвагинация является наиболее распространенной причиной непроходимости кишечника у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, хотя в большинстве случаев она возникает до достижения 1 года.

По невыясненным причинам мальчики больше подвержены этому нарушению.

В принципе, инвагинация кишечника также встречается и у детей старшего возраста и даже вполне взрослых людей, но статистически таких случаев гораздо меньше.

Как врач диагностирует инвагинацию кишечника?

Врач зафиксирует симптомы ребенка и проведет осмотр. С целью удостовериться в том, что описанные симптомы связаны именно с инвагинацией кишечника, может потребоваться ультразвуковое обследование.

Как лечится инвагинация кишечника?

В большинстве случаев инвагинация лечится при помощи так называемой воздушной клизмы. В рамках этой процедуры врач вставляет в прямую кишку ребенка манометрическую грушу и через тонкую трубку нагнетает воздух, который выталкивает выпяченный участок кишечника на место и тем самым разблокирует просвет.

После этого чаще всего делается рентген брюшной полости, благодаря которому врач оценивает эффективность проведенной процедуры. Как правило, антибиотики не используются в лечении. Иногда для устранения инвагинации необходима операция.

Это происходит в тех случаях, когда методика нагнетания воздуха не дала результат либо если причиной инвагинации является опухоль или полип.

Инвагинация кишечника требует оказания срочной медицинской помощи. Если вы заметили у ребенка ее симптомы, немедленно вызывайте скорую помощь. Без должного лечения это нарушение может привести к тяжелейшим осложнениям и последствиям.

Поправится ли ребенок?

При своевременном и полноценном лечении большинство детей полностью восстанавливаются от инвагинации кишечника.

Если помощь оказана с опозданием, могут возникнуть определенные осложнения вроде инфекции. Если подобное происходит, пораженная часть кишечника удаляется хирургическим путем.

Это еще раз доказывает необходимость обращения к врачу как можно быстрее при возникновении первых же подозрений.

Какие могут быть осложнения при наличии кишечной стомы

Перистомальный дерматит (раздражение кожи в области стомы)

Дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник).

Проявления дерматита: покраснение, пузырьки, трещинки, мокнущие язвочки на коже вокруг стомы. Раздражение кожи вызывает зуд, жжение, иногда сильные боли. Возможно развитие аллергической реакция кожи на приспособления и средства по уходу за стомой. Если аллергия выражена, то следует на некоторое время отказаться от использования приклеиваемых пакетов. В таких случаях вопрос о выборе типа калоприемника должен решать врач. Нередко причиной кожных осложнений бывает просто недостаточный уход за кожей в зоне фиксации стомы. В случае раздражения кожи вокруг стомы необходима консультация колопроктолога или специалиста по реабилитации стомированных пациентов.

Гипергрануляции в области стомы

При частых дерматитах вокруг стомы — на границе между кожей и слизистой оболочкой образуются полиповидные выросты, которые легко кровоточат. Обычно эти образования небольшие, диаметром несколько миллиметров. При возникновении подобных изменений кожи обратиться к врачу.

Эвентрация тонкой кишки

Эвентрация тонкой кишки — выпадение петель тонкой кишки в парастомическую рану — происходит, если для формирования стомы был выполнен слишком широкий разрез. Данное осложнение чаще возникает у беспокойных детей, которые в ближайшие дни после операции много плачут, что является причиной повышения внутрибрюшного давления и как следствие – формирования эвентрации. У взрослых пациентов длительное повышение внутрибрюшного давления (упорный кашель, многократная рвота) и нарушение лечебно-охранительного режима (подъем тяжестей) также приводит к эвентрации. Выпадение петель тонкой кишки требует экстренного оперативного пособия.

Эвагинация

Эвагинация – выворот кишки наружу. Чаще возникает у детей. Определенную роль в возникновения данного осложнения могут играть постоянно повышенное внутрибрюшное давление, усиление перистальтической деятельности приводящего отдела кишки, чрезмерно свободный дефект апоневроза. Эвагинация может быть незначительной, и ее можно устранить легким нажатием, но иногда она массивная, например, цекостомия нередко осложняется эвагинацией илеоцекального угла. В большинстве случаев хирургическая помощь не требуется, но пациенту приходится постоянно вправлять выпавшую кишку.

Стриктура стомы

Стриктура стомы – сужение выходного отверстия стомы. Развивается чаще всего при склонности тканей (кожи) к формированию келоидных рубцов. Реже причиной стеноза может стать ушивание передней брюшной стенки вокруг стомы. При этом осложнении задерживается опорожнение, а в редких случаях возможно развитие непроходимости кишечника. При постепенном формировании сужения (стриктуры) выходного отверстия стомы, борьба пациента с данным осложнением сводится к изменению диеты и формированию мягких каловых масс, что значительно облегчает их отхождение через суженное отверстие. В дальнейшем расширить сужение удается методом бужирования, путем введения в суженное отверстие предметов медицинского назначения (резиновый зонд, катетер). Устранить стриктуру консервативным путем (бужированием) не всегда удается, тогда прибегают к оперативному пособию. В ходе операции, по показаниям, стому ликвидируют или выполняют ее реконструкцию.

Кровянистые выделения из стомы

В большинстве случаев появление крови вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самопроизвольно. Но если кровотечение обильное, необходимо обратиться к врачу.

Ретракция (втяжение стомы)

Это постепенная дислокация стомического отверстия ниже уровня кожи, втяжение может быть по всей окружности стомического отверстия или частичное. Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение (реконструкция стомы).

Парастомальные грыжи (грыжи в зоне формирования стомы)

Это выпячивание органов брюшной полости вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя передней брюшной стенки в месте формирования стомы, чаще на фоне повышенного внутрибрюшного давления. Риск появления грыжи увеличивается, если пациент страдает ожирением. Способствуют формированию грыж — длительный кашель и многократная рвота в раннем послеоперационном периоде. Для профилактики этого осложнения сразу после операции используют эластичные бандажи. В дальнейшем бандаж носят в течение 2-3 месяцев.

Пациенты даже с небольшими размерами парастомальных грыж могут испытывать боли, запоры, затруднения при пользовании калоприемниками. При ущемлении парастомальных грыж возможно только хирургическое лечение.