Лечение туберкулеза: хирургические методы

Виды оперативного лечения

На начальной стадии, когда злокачественный процесс локализован в пределах слизистой, удаление опухоли может быть проведено в ходе колоноскопии. Удаленный во время эндоскопического вмешательства материал отправляется на гистологическое исследование. При отсутствии распространения злокачественного процесса пациент в дальнейшем будет наблюдаться у специалистов.

При I-III стадии рака показана резекция, в ходе которой опухоль удаляется вместе с пораженным участком. Объем вмешательства зависит от того, в каком отделе расположена опухоль: проксимальном (верхнем), дистальном (нижнем) или среднем. Существует несколько видов резекции, которые для большей эффективности могут комбинироваться.

Для бесплатной письменной консультации, с целью определения показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@ puchkovkv@ копировать полное описание колоноскопии, данные гистологии, по возможности данные МСКТ брюшной полости с контрастом, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Виды резекции молочной железы

Секторальная резекция молочной железы. Во время этой операции удаляется один сектор молочной железы – треугольная область, составляющая примерно шестую-восьмую ее часть. Рекомендуется вмешательство при доброкачественных опухолях и первой стадии рака, а также при наличии очагов хронического воспаления. Именно этим методом проводится, например, резекция фиброаденомы молочной железы.

В зависимости от заболевания, которое стало основным показанием к операции, и результатов предварительного обследования, врач выполнит или широкую секторальную резекцию молочной железы, или лампэктомию — секторальную резекцию правой или левой молочной железы с удалением подмышечных лимфоузлов, соответственно справа или слева.

Малоинвазивная операция часто проводится под местной анестезией, что в разы сокращает время восстановления. Грудь не меняет свою форму, а благодаря незаметным косметическим швам после широкой секторальной резекции молочной железы последствия, с эстетической точки зрения, минимальны.

Радикальная резекция молочной железы. Эта операция проводится при раке груди и подразумевает более массивное удаление ткани – до трети или даже половины ее объема. Чтобы избежать возможного распространения злокачественной опухоли, вместе с железистой тканью иссекается часть фасции большой грудной мышцы, клетчатки из подмышечной, подлопаточной подключичной области, и лимфатические узлы.

Вакуумная аспирационная резекция молочной железы

Этот метод, однако, не может полностью заместить хирургическое лечение и рекомендуется при невозможности проведения операции и не показан при наличии микрокальцинатов или при злокачественных опухолях.

Сегментарная пневмония: особенности заболевания

При сегментарной пневмонии происходит развитие воспалительного процесса в одном из сегментов легких. Область поражения при этом будет значительно больше, чем при классической пневмонии. Сегментарная пневмония имеет острое начало и быстрое развитие симптоматики. Заболевание протекает в более тяжелой форме вследствие вовлечения в воспалительный процесс значительной области легочной ткани.

Пациент испытывает ярко выраженные симптомы интоксикации:

• слабость,
• сонливость,
• головную боль,
• ломоту в теле,
• боль в мышцах и суставах,
• бледность кожных покровов,
• потерю или расстройство аппетита,
• повышение температуры тела.

Температура больного может достигать угрожающих цифр, поэтому лечение сегментарной пневмонии необходимо начинать при возникновении первых симптомов:

• ухудшении самочувствия;
• сухом кашле, переходящим во влажный;
• боли в груди во время кашля и при дыхании;
• одышке;
• повышенном потоотделении;
• учащении частоты сердцебиения;
• нездоровом румянце.

Сегментарная пневмония развивается в организме с ослабленным иммунитетом, при наличии деформации в бронхах, у курильщиков вследствие спазма сосудов при воздействии никотина. В большинстве случаев пневмонию вызывают бактерии, такие, как пневмококк и стафилококк. Однако в случае сегментарной пневмонии воспаление провоцируют чаще хламидии, микоплазмы и легионеллы. Они поражают клетки дыхательного тракта и начинают активно размножаться, формируя обширную зону воспаления.

Развитие пневмонии вирусного характера имеет тенденцию к стремительному прогрессированию. Практика показывает, что очаговое вирусное воспаление может развиться до сегментарного менее чем за сутки. Правосторонняя сегментарная пневмония достаточно быстро распространяется на левое легкое, что вызывает выраженную дыхательную недостаточность.

Почувствовав первые симптомы недомогания, необходимо сразу обратиться к врачу. В Юсуповской больнице пациентам оказывают помощь круглосуточно, поэтому не следует откладывать визит на потом.

Информация об операции

О грудной клетке

Слово «торакальный» относится к «тораксу», то есть грудной клетке (см. рисунок 1). Грудная клетка включает следующее:

• Легкие
• Плевра: 2 тонких слоя ткани вокруг легких; пространство между слоями плевры называется плевральной полостью;
• Сердце
• перикард: тонкий слой ткани, окружающий сердце;
• диафрагма: мышца, отделяющая грудную полость от брюшной полости (живота);
• вилочковая железа: железа, которая помогает защищать вас от инфекций в детском возрасте; о функционировании вилочковой железы у взрослых не известно.

У вас 2 легких, по одному с каждой стороны грудной клетки. Легкие состоят из долей. Левое легкое — из двух долей, а правое — из трех.

Рисунок 1. Грудная клетка

Виды торакальных операций

Торакальные операции бывают разных видов. Ваш хирург обсудит с вами, какая именно операция будет проведена вам. Примеры некоторых операций приводятся ниже. Ваш хирург также может описать вашу операцию, используя приведенные ниже рисунки и подписи.

• Клиновидное иссечение — это удаление небольшой части одной из долей легкого (см. рисунок 2).

  Рисунок 2. Клиновидное иссечение

• Сегментэктомия — это удаление немного большей части одной из долей легкого (см. рисунок 3).

  Рисунок 3. Сегментэктомия

• Лобэктомия — это удаление целой доли легкого (см. рисунок 4).

  Рисунок 4. Лобэктомия

• Пневмонэктомия — это удаление целого легкого (см. рисунок 5).

  Рисунок 5. Пневмонэктомия

• Экстраплевральная пневмонэктомия — это удаление:
  • одного целого легкого;
  • плевры;
  • перикарда;
  • диафрагмы (см. рисунок 6).

  Диафрагма и перикард могут быть восстановлены во время операции.

  Рисунок 6. Экстраплевральная пневмонэктомия

• Плеврэктомия и декортикация — это частичное или полное удаление плевры (см. рисунок 7).

  Рисунок 7. Плеврэктомия и декортикация

• Тимэктомия — это удаление вилочковой железы (см. рисунок 8).

  Рисунок 8. Тимэктомия

Другие торакальные процедуры

Для лечения некоторых заболеваний можно применять процедуры, которые не предполагают удаление легкого или плевры. Ниже перечислены три такие распространенные процедуры.

• Плевродез — это процедура, препятствующая повторному образованию плеврального выпота. Плевральный выпот — это накопление чрезмерного количества жидкости вокруг легкого. Во время процедуры в плевральную полость вводится лекарство, а находящаяся в ней жидкость выводится через дренаж.
• Плевральная биопсия — это процедура по взятию образца ткани плевры.
• Возможна установка катетера для дренирования плевральной полости, с помощью которого выводится лишняя жидкость (см. рисунок 9).

Методы проведения торакальных операций

Торакальные операции проводятся различными методами. Врач или медсестра/медбрат расскажут вам, какой у вас будет разрез.

Длительность пребывания в больнице будет зависеть от выбранного для вас метода операции и вида выполняемого разреза. Ваш врач обсудит это с вами до проведения операции.

Виды торакальных разрезов

• Торакотомия: 1 большой разрез на одной стороне спины (см. рисунок 10).

  Рисунок 10. Торакотомический разрез

• Видеоторакоскопическая операция (video-assisted thoracic surgery (VATS)): 1 или несколько небольших разрезов на боку, на спине или в обоих местах (см. рисунок 11). При выполнении операции методом видеоторакоскопии хирург будет использовать длинную тонкую видеокамеру и хирургические инструменты. Иногда такие операции называют малоинвазивными. Для управления камерой и хирургическими инструментами хирург может использовать робота. В этом случае операция называется робот-ассистированной VATS.

  Рисунок 11. Разрезы при VATS

• Срединная стернотомия: 1 большой разрез по центру грудной клетки (см. рисунок 12).

  Рисунок 12. Разрез методом срединной стернотомии

Длительность пребывания в больнице после операции зависит от выбранного метода и от выполняемого разреза. Хирург обсудит это с вами перед операцией.

Вернуться к началу

Что показывает КТ легких?

Исследования показывают, что доли легких, как и сегменты, не определяются достоверно на рентгене, даже если это цифровой аппарат, а исследование проведено с дополнительным контрастным усилением снимков.

КТ легких позволяет исследовать орган как бы «изнутри», последовательно просматривая сканы каждого среза (размер шага — до 1 мм) в высоком разрешении. Таким образом врач-рентгенолог может определить границы долей и корректно сформулировать заключение для лечащего врача — пульмонолога, терапевта или ЛОРа, за которым остается последнее слова в постановке диагноза и назначении терапии.

Компьютерная томография (КТ, МСКТ) легких показывает:

• Сегментарное строение дыхательного органа и малейшие патологические изменения;
• Целостность и проходимость дыхательных путей;
• Состояние интерстициальных перегородок, воспалительный процесс;
• Нарушение кровотока, тромбоз, стеноз сосудов (КТ с контрастом);
• Увеличение лимфоузлов;
• Очаги инфекционно-воспалительного процесса;
• Опухоли;
• Метастазы;
• Механические повреждения.

В рамках алгоритма обследования легких на КТ врач-рентгенолог оценивает анатомические компоненты:

• Мягкие ткани;
• Костную ткань;
• Диафрагму и синусы;
• Корни легких;
• Бронхиальное дерево;
• Органы средостения;
• Интерстиций и архитектонику легочного матрикса.

Сегментэктомия – удаление сегмента легкого.

Показания: а. туберкулезная каверна б. эхинококковая и бронхогенные кисты

Техника сегментэектомии:

1. Соответствующая торакотомия в зависимости от расположения пораженного сегмента.
2. Пневмолиз, осматриваем легкое с целью выявить границы патологического процесса
3. Рассекаем медиастинальную плевру над корнем легкого и ориентируясь по долевому бронху продвигаемся кнаружи до сегментарного бронха.
4. Выделяем и перевязываем легочную артерию и вену по общим правилам.
5. В первую очередь пересекаем сегментарный бронх, затем сосуды.
6. Подтягивая за зажим, наложенный на бронх и пересеченные сосуды, тупо отделяем пораженный сегмент легкого от здоровй ткани. Рассекаем висцеральную плевру и удаляем пораженный участок.
7. Тщательный гемостаз раны, на раздутом легком добиваемся надежной герметизации.
8. Узловыми шелковыми швами производим плевризацию ложа удаленного сегмента листками медиастинальной плевры.
9. Через дополнительный разрез в плевральную полость вставляем дренажную трубку и налаживаем активную аспирацию. Послойно ушиваем рану грудной клетки.

Лобектомия

Удаление доли легкого — лобектомия — показана больным фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которых процесс локализован в пределах доли легкого. При этом небольшие очаги могут быть и в других долях легкого. Верхняя лобэктомия показана в случаях поражения верхушечно-заднего и переднего сегментов левого легкого. Оставлять язычковые сегменты нецелесообразно, поскольку они редко поражаются.

Нижняя лобэктомия как справа, так и слева показана в случаях большой каверны в шестом сегменте и очаговом обсеменении базальных сегментов или когда каверна непосредственно переходит на эти сегменты. Нижняя лобэктомия котла при поражении трех или четырех базальных сегментов. Заполнение плевральной полости, которая остается после лобэктомии, происходит счет расправления доли легкого, оставшейся и поднятия диафрагмы. Этот процесс в первые и послеоперационного периода, а иногда растягивается на 2-3 недели и более.

Показания:

• туберкулема или казеома легких с признаками прогрессирования (распад туберкулемы или казеозного очага);

• ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез легких, если патологические очаги локализованы в одном или двух сегментах;

• очаговый и ограниченный диссеминированный туберкулез легких, когда крупные очаги вызывают периодическое обострение процесса

Комбинированная резекция относится операции удаления сегментов из разных долей легких, а также несмежных сегментов. Комбинированная резекция сложнее и обычно длительная, чем сегментарная. При ее выполнении более травмируется легочная ткань, остается много шовного материала. Все это осложняет течение послеоперационного периода.

После резекции легких больные находятся в стационаре в течение 1,5-2 месяцев, после чего им рекомендуется оздоровления в санатории. Антибактериальная терапия длится 4 месяца, затем в течение 2 лет проводят профилактические курсы антибактериальной терапии продолжительностью 2-3 месяца. Работоспособность больных после лоб- и сегментэктомии восстанавливается через 6 месяцев.