Нейрогенные расстройства мочеиспускания

Разрыв мочеиспускательного канала

Разрыв мочеиспускательного канала наблюдается практически только у мужчин, у женщин — крайне редко.

Симптомы: основными признаками являются уретроррагия, резкая боль в промежности при попытке к мочеиспусканию, частичная или полная задержка мочи и припухлость в области промежности через несколько часов после травмы. Полная задержка мочи бывает при полных разрывах мочеиспускательного канала. Иногда у наружного отверстия его появляется капля крови: немного крови может показаться после легкого надавливания на промежность по ходу мочеиспускательного канала. Катетеризация во внебольничных условиях не рекомендуется. При неполном разрыве иногда удается ввести катетер в мочевой пузырь, причем первая порция кровянистой мочи сменяется чистой мочой и мочевой пузырь полностью опорожняется.

Неотложная терапия

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря и задержке с госпитализацией ввести постоянный катетер; вводить анальгетики и антибиотики. Если у больного с разрывом мочеиспускательного канала имеется резко выраженное переполнение мочевого пузыря мочой, то ему производят чрескожную надлобковую пункцию мочевого пузыря. Больные с разрывом мочевого пузыря и мочеиспускательного канала подлежат экстренной госпитализации в урологическое отделение.

Дистанционная литотрипсия (экстракорпоральная)

Метод дробления камня под воздействием ударных волн, подводимых снаружи специальным прибором — литотриптером, который генерирует и фокусирует импульсы ударной волны на камень извне. При этом камень разрушается внутри почки или мочточника на фрагменты, которые самостоятельно с током мочи проходят по мочеточнику, мочевому пузырю и выходят наружу. Введен в клиническую практику в 1970-х годах. Как правило, экстракорпоральная литотрипсия проводится без наркоза. Для улучшения отхождения фрагментов камня используют так называемый «форсированный диурез» — прием большого количества жидкости и диуретических препаратов. ДЛТ эффективен при единичных камнях сравнительно небольшого размера — до 15-20 мм в наибольшем измерении со средней или низкой денситометрической плотностью — не более 900-1000 HU.

Недостаточная действенность ДЛТ также наблюдается, когда камень расположен в нижней группе чаш — из этого сегмента чашечно-лоханочной системы осколки конкремента отходят затруднительно, есть вероятность неполного отхождения всех фрагментов и, как следствие, рецидива камнеобразования. Стоит отметить, что количество энергии и частота импульсов для одной процедуры ДЛТ ограничены и регламентированы. Превышение этих значений с целью усиления воздействия на камень приводит к выраженной травматизации ткани почки и может вызвать обострение хронического воспалительного процесса, образование гематом, болевой синдром. Поэтому зачастую требуется несколько сеансов ДЛТ (от 2 до 5), промежуток между которыми, как правило, составляет 14-21 день. Таким образом, процесс лечения может оказаться довольно длительным. В связи с большей ударно-волновой нагрузкой на почку, чем при камне мочеточника, ДЛТ практически всегда проводится под общей анестезией. Еще одним ограничением для ДЛТ является вес пациента. При выраженном ожирении (2-3 степени) точная фокусировка волны на камень затруднительная, следовательно, эффективность значительно снижается.

Дистанционная литотрипсия показания:

• рентген-позитивные камни мочеточника более 0,5 см,
• камни лоханки и чашечек почки менее 2 см

Несмотря на очевидные плюсы, данный вид лечения — наименее инвазивный, однако имеет ряд ограничений и побочных эффектов:

• под действием ударной волны всегда повреждаются здоровые ткани, окружающие конкремент, в том числе и ткань почки
• осколки разрушенного конкремента, выходя наружу с мочой, зачастую вызывают почечную колику. Поэтому нецелесообразно, а иногда и опасно, дробить крупные камни почек методом дистанционной литотрипсии;
• камни почек с высокой плотностью не подвержены воздействию ударных волн литотриптора, т.е. экстракорпоральная литотрипсия может быть попросту неэффективна;
• для полного дробления камня и удаления его из почек и мочеточника может потребоваться несколько операций дистанционной литотрипсии.

Повреждения почек и мочевыводящих путей

Травмы органов мочеполовой системы занимают одно из ведущих мест в ургентной урологии и андрологии. Практически всегда пациент нуждается в экстренной помощи и выведении из травматического шока.

Классификация травм

В зависимости от причин возникновения их делят на открытые, закрытые, сочетанные, изолированные, резаные, колотые, огнестрельные. Этиологические факторы, влияющие на возникновение травмы делят на дорожно-транспортные, бытовые, спортивные, производственные.Почка это орган, содержащий жидкость (кровь, мочу) и имеющий внутреннее гидростатическое давление. Из-за приложения силы к поверхности почки возникает подкожная травма. Разрыв тканей может наступить на любом участке органа, независимо от места удара из-за действия давления. Если ударная сила небольшая, то констатируют травмы патологически измененных органов (например, опухоль). Степень повреждения органов зависит от силы воздействия и уровня заполнения почки жидкостью.Тяжесть подкожной травмы почек оценивают по 2 степеням повреждения:

1. легкой и средней тяжести (1 группа);
2. тяжелой (2 группа).

Также выделяют политравмы, где большая часть повреждения приходится на другие органы.Первая группа повреждений почки:

• ушиб органа;
• субкапсулярное повреждение;
• разрыв коркового слоя;
• частичное повреждение сосудистой ножки

Вторая группа повреждений почки:

• разрыв мозгового слоя с проникновением в полость;
• отрыв полюса почки;
• обширное размозжение органа;
• отрыв почки от сосудов и мочеточника.

Повреждения органов мочеполовой системы

1. Травма мочеточника — часто сочетается с травмой почки. Возникает из-за неправильного ведения операции, нарушения целостности мочеточника.
2. Травмы мочевого пузыря — часто вызывают травматический шок, могут спровоцировать мочевой перитонит, гематурию.
3. Травмы мочеиспускального канала — возникают из-за приложения ударной силы или в результате перелома костей таза.

Диагностика и лечение

Диагностика травмы мочевыводящих путей и почек обязательно должна быть своевременной и правильной. От этого зависит жизнь пациента. В некоторых случаях врачи вовремя не выявляют повреждения и причину воспалительного процесса, что грозит уросепсисом и летальным исходом.Установить генезис проблемы поможет характер болевого синдрома, наличие/отсутствие кровотечения и современные методы диагностики:

• внутривенная урография (поможет исключить или подтвердить аплазию, гипоплазию почки);
• ультразвуковое сканирование (дает возможность выявить гематому);
• эндовидеохирургическая диагностика (дифференцирует разрыв коркового слоя или всех слоев, поможет увидеть травму мочеточника, мочевого пузыря).

Тактика лечения зависит от результатов диагностики, анализов и состояния больного. Общая схема действий выглядит так:

1. Выведения из состояния шока гемостатическими средствами.
2. Остановка кровотечения (при необходимости) гемостатиками, сердечно-сосудистыми средствами.
3. Лабораторные исследования (клинический анализ крови, уровень глюкозы, мочевины, креатинина в сыворотке крови, коагулограмма, общий анализ мочи).
4. Ультразвуковое сканирование.
5. При необходимости внутривенная урография (в случае стабильной гемодинамики).
6. Эндовидеохирургическая диагностика.

Консервативную терапию назначают в случае ушиба, субкапсулярного повреждения, разрыва коркового слоя почки не возле почечного синуса и без кровотечения. Исключительно оперативное лечение может помочь, если у пациента диагностировали разрыв коркового слоя в области ворот почки с кровотечением, разрыв мозгового слоя с проникновением в полость, размозжение органа, повреждение сосудов, отрыв почки от мочеточника, сосудов, проникающие повреждения органов.Травмы почек и мочевыводящей системы одни из самых опасных и частых нарушений (особенно в случае ДТП, бытовых травм).

Порядок установки цистостомы

Операция предусматривает несколько этапов:

1. Анестезия (зачастую применяют местный наркоз).
2. Введение в мочевой пузырь цистоскопа, который обеспечивает хирургу визуальный контроль над манипуляциями (в некоторых случаях для этого также используют ультразвуковой аппарат).
3. Рассечение участка кожи на животе величиной 1,5-2 см.
4. Введение троакара через созданный прокол в мочевой пузырь.
5. Ввод через трубку троакара катетера и его фиксация.
6. Извлечение троакара, наложение швов.
7. Фиксация цистостомы с мочеприемником.

Лечение уретры при повреждениях

Нехирургическое консервативное лечение травмы уретры возможно исключительно при неполном повреждении тканей канала. Медицинская помощь должна быть оказана в течение 6-12 часов с момента получения травмы. Для лечения в таком случае используется специальный катетер, представляющий собой резиновую трубку, которая вводится в канал на 7 и более дней. Дополнительно обязательно необходима следующая медикаментозная терапия:

• противовоспалительные препараты,
• антибиотики,
• кровоостанавливающие лекарства.

Во всех других случаях лечение повреждений уретры представляет собой хирургическое вмешательство, вид которого зависит от тяжести травмы. Пациентам с повреждением тканей мочеиспускательного канала могут быть сделаны:

• первичная пластика, которая возможна в ограниченном количестве случаев и производится исключительно непосредственно после получения повреждения;
• пластическая операция для устранения травмы уретры и обеспечения целостности тканей канала – проведение возможно через 3-8 недель после повреждения;
• постановка цистостомы – посредством прокола внизу живота в канал вводится специальная трубка.

Первичная пластика возможна сразу после случая, когда была получена травма, и производится в следующих ситуациях:

• при наличии повреждений прямой кишки, мочевого пузыря;
• если существует локализация проблемы в передней части уретры (отделе канала, расположенном в члене).

При любых симптомах, свидетельствующих о травмировании канала, обращайтесь к специалистам ведущей столичной клиники. Мы сможем эффективно помочь вам в кратчайшие сроки.

Острая фаза спинальных нарушений

Острая фаза спинальных нарушений наступает после фазы спинального шока и продолжается в течение 2 — 12 недель. Во время этой фазы у больных имеется детрузорная арефлексия. В настоящее время у большинства пациентов сначала используется дренирование мочевого пузыря уретральным катетером. После стабилизации общего и неврологического статуса применяются альтернативные методы лечения. 80 годы прошлого столетия были периодом оптимистического отношения к раннему дренированию мочевого пузыря посредством цистостомии, однако в настоящее время этот способ не используется как стандартный в подавляющем большинстве клиник. Предпочтительным методом опорожнения мочевого пузыря является периодическая катетеризация, которая выполняется каждые 4 часа или с частотой, которая обеспечивает эвакуацию не более 450 миллилитров мочи. Характер дисфункции нижних мочевых путей становиться очевидным после выхода пациента из фазы спинального шока, хотя «эволюция» клинических проявлений может продолжаться и до полугода после травмы позвоночника.