Операции по удалению рака поджелудочной железы

Причины заболевания

Основные причины развития панкреатита:

• Длительное и неумеренное потребление алкоголя. Этиловый спирт повышает насыщенность панкреатических соков и провоцирует спазм сфинктера, который регулирует их поступление в двенадцатиперстную кишку. Статистика: 40% пациентов с панкреатитом больны алкоголизмом; 70% – периодически злоупотребляют алкоголем.
• Желчнокаменная болезнь – желчный конкремент способен вызывать закупорку выносящих протоков и стать причиной воспаления железистой ткани. Статистика: 30% пациентов имеют в анамнезе камни в желчном пузыре.
• Нарушение липидного обмена, связанное с перееданием и ожирением, приводит к повышенной выработке ферментов, что провоцирует риск воспаления. Статистика: 20% случаев сопровождается избыточным весом и заболеваниями липидного обмена.
• Вирусные инфекции, в том числе гепатиты, туберкулез, ветряная оспа, паротит, корь, брюшной тиф и др.
• Нарушение кальциевого обмена – гиперкальциемия. Приводит к склеротизации (затвердению) тканей железы с нарушением секреторной функции и спазмом протоков.
• Аутоиммунные заболевания – некоторые виды аллергии могут провоцировать аутоиммунную агрессию антител к собственным клеткам ПЖ.
• Паразитарные инвазии – скопление крупных паразитов, например аскарид, способно перекрыть выносящие протоки органа.
• Повреждения протоков при травмах и во время операций.
• Отравление или интоксикация организма — приводит к перегрузке ферментных систем с избыточной выработкой пищеварительных соков.
• Эндокринные заболевания — прямо или косвенно влияют на работу всех желез внутренней и внешней секреции. Особенно пагубно воздействуют на ПЖ нарушения работы щитовидной железы и сахарный диабет.
• Патологии структур пищеварительной системы – энтероколит, колит, дуоденит, дивертикулит, язвенная болезнь, синдром Рейе (жировое перерождение печени).
• Длительный прием некоторых лекарств – стероидных препаратов, определенных видов мочегонных средств, антибиотиков, сульфаниламидов.
• Сосудистые патологии (артериальная гипертензия, атеросклероз) с нарушением кровообращения в области поджелудочной железы, а также осложнения в период беременности у женщин.
• Гемолитические заболевания – в том числе гемолитико-уремический синдром.
• Наследственные патологии (чаще всего муковисцидоз). Связанное с ним загустение внутренних секретов, в том числе панкреатических соков, приводит к нарушению их оттока.

Вызывающие панкреатит причины могут проявляться самостоятельно или и в комплексе. Это определяет не только этиологию заболевания, но и степень ее проявления, тяжесть протекания и терапевтический прогноз.

Повторные приступы острого панкреатита провоцируют переход заболевания в хроническую форму. Из-за частого воспаления орган покрывается рубцовой тканью (фиброзное перерождение) и теряет способность вырабатывать нужное количество ферментов. Если повреждению подвергаются участки, вырабатывающие инсулин (островки Лангерганса), развивается инсулинозависимая форма сахарного диабета.

Нюансы

Биопсия должна быть выполнена с соблюдением определенных правил. Они не должны нарушаться. Так, тотальная биопсия подразумевает полное удаление опухолевой массы без ее кускования, дробления и размазывания фрагментов опухоли (например, по брюшной полости). Совершенно недопустимо излитие кистозного содержимого подозрительного кистозного образования брюшной полости или малого таза. В этом смысле полостная операция с удалением патологического образования полностью, с соблюдением правил абластики и антибластики (вкратце — нераспространения клеток по здоровым тканям), в широком смысле является биопсией. Операция так и будет называться — лечебно-диагностическая.

Знаменитый миф «про удаленную родинку и появившиеся после этого метастазы» связан не с биопсией или удалением родинки (единственным методом радикального лечения ранней меланомы), а с неправильным удалением меланомы. Если биопсия подозрительного пигментного образования проводится правильным образом, с отступом в несколько миллиметров, и по результатам определяется меланома, — это абсолютно верная тактика. Изучив глубину прорастания, специалист определяет необходимый отступ при повторной операции (широком иссечении рубца), а также показания для дополнительных методов лечения. С другой стороны, если не проводить биопсию в таком случае, то не будет проводиться лечение, а значит, меланома будет расти и давать метастазы.

На самом деле, нет никаких данных, свидетельствующих о прогрессировании рака после биопсии. Он растет и метастазирует сам по себе, то есть независимо от факта проведения биопсии. Не нужно заниматься подменой понятий.

В 2015 году в Mayo clinic было проведено клиническое исследование с включением 2 000 пациентов с неметастатическим раком поджелудочной железы, которое не показало отрицательного влияния биопсии на выживаемость.

Прогрессирование рака после биопсии — это миф.

Будьте здоровы.

Абсалямов Руслан Ильдарович врач-онколог

Симптомы

Если раковая опухоль образуется в головке поджелудочной железы, то она может полностью перекрыть желчевыводящий проток, по которому желчь поступает из печени в двенадцатиперстную кишку. Вследствие этого желчь задерживается в организме, что, в свою очередь, приводит к окрашиванию в желтый цвет кожи и белков глаз, стул становится светлым, моча темнеет. Все эти признаки объединяются понятием — «желтуха». Остальные симптомы рака поджелудочной железы обычно носят неопределенный и неспецифический характер. В течение длительного времени этот тип рака может вообще протекать бессимптомно.

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла)

Эту операцию традиционно выполняют у большинства пациентов с экзокринным раком поджелудочной железы. Во время вмешательства удаляют головку поджелудочной железы (иногда вместе с телом), желчный пузырь, часть желчного протока и кишки (иногда вместе с частью желудка), близлежащие лимфатические узлы. Затем оставшиеся концы кишки соединяют между собой или с желудком, к кишке подшивают конец желчного протока, поджелудочную железу. Это очень сложная операция. Для того чтобы ее успешно выполнять, хирург должен ежегодно оперировать 15–20 таких пациентов. Но даже в этом случае из-за осложнений операции погибает 5% пациентов. Если хирург не имеет достаточного опыта, смертность составляет 15%.

Операцию Уиппла можно выполнять разными способами:

• Чаще всего делают большой разрез посередине живота.
• В некоторых клиниках практикуют лапароскопические вмешательства через проколы в брюшной стенке. Для этого нужно специальное оборудование, врачи должны обладать соответствующими навыками.

Основные осложнения после панкреатодуоденальной резекции:

• инфекции;
• несостоятельность швов на кишечнике;
• кровотечение;
• нарушение пищеварения, которое требует приема препаратов ферментов поджелудочной железы;
• непроходимость в месте соединения желудка с кишкой;
• нарушение стула;
• снижение веса;
• сахарный диабет (когда удаляют много эндокринной ткани, нарушается выработка инсулина).

Диагностика рака поджелудочной железы

Диагностические мероприятия при подозрении на РПЖ, помимо расспроса и физикального исследования включают комплекс лабораторно-инструментальнных методик.

Лабораторные исследования:

• серологическая реакция на сифилис;
• кровь на носительство гепатита В;
• общий анализ крови и мочи;
• амилаза мочи;
• биохимия крови;
• онкомаркер СА 19-9;
• агрегатограмма.

Инструментальные исследования:

• компьютерная ангиография органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• ФГДС;
• КТ органов грудной клетки;
• рентгеноскопия желудка и 12-и перстной кишки;
• УЗИ брюшной полости;
• электрокардиография.

Дополнительные исследования:

• тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ);
• чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ);
• фиброколоноскопия;
• КТ органов брюшной полости;
• лапароскопия;
• радионуклидное исследование.

В общем анализе крови: анемия, увеличенная СОЭ, повышенное, либо пониженное количество лейкоцитов. Биохимия: повышение уровня билирубина, липазы, альдолазы, амилазы, ЩФ, АсАТ, АлАТ, трипсина.

Рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки выявляет деформации из-за их сдавления прорастающей опухолью поджелудочной железы.

КТ органов брюшной полости выявляет увеличение размеров железы и ее неоднородную структуру, саму опухоль, а также расширение внутрипеченочных желчных протоков.

УЗИ поджелудочной железы выявляет увеличение ее размеров, гетерогенные эхоструктуры в паренхиме, увеличение желчного пузыря, расширение внутрипеченочных и общего желчного протока.

ФГДС определяет компрессию желудка и 12-перстной кишки, производится визуальный осмотр опухоли при ее прорастании с последующей биопсией.

Лапароскопия выявляет оливковую окраску нижней поверхности печени, увеличенный, тугой желчный пузырь, асцит.

ЭРХПГ — сегментарные сужения с престенотическими расширениями, равномерный стеноз протока железы, либо его полная обтурация, сужения внепеченочных желчных протоков.

ЧЧХГ — механическая желтуха.

Радионуклидное исследование — «холодные очаги» по местоположению опухоли, деформация и размытость границ железы, элиминация радиоактивного изотопа в кишечник не определяется.

Классификация стадий

В онкологии существует международная классификация по TNM (T – характеристика непосредственно новообразования, N – периферических лимфоузлов, M – метастазов). Стадия складывается из сочетания всех трех компонентов.

Выделяют четыре степени. На нулевой (начальной) происходит деление клеток лишь в одном гистологическом слое (железистой ткани) без прорастании в соседние, на ней не наблюдается никаких реакций организма и протекает она бессимптомно.

На первой, второй и третьей — появляются клинические проявления, рак прорастает в соседние ткани. На этих стадиях удалить тканевую патологию можно полностью. На четвертой стадии полное удаление уже невозможно в связи с наличием метастатических поражений и инвазий в близлежащие ткани, паллиативная помощь в данном случае направлена на продление жизни и улучшение ее качества.