Перелом шейки бедра у пожилых людей

Принципы лечения вертельных переломов

Вертельные переломы дают высокую летальность у пожилых и старых людей. Длительное вынужденное положение пожилых и старых больных на спине может привести к тяжелым легочным и сердечно-сосудистым осложнениям. Если больной, получивший вертельный перелом, страдает старческим маразмом, выраженными расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем или еще до получения перелома не вставал с постели, то у него применяется, как при шеечных переломах, ранняя мобилизация для спасения жизни.

Диагностика

Машина скорой помощи привозит пожилого человека в приемный покой больницы. Здесь его обследуют.

Прием у специалиста

Осмотр врача обнаруживает небольшую асимметрию паховых складок. Поврежденная сторона оказывается выше здоровой. Травмированная нога оказывается короче по длине. Самостоятельно больной не может оторвать стопу от поверхности.

В отдельных случаях травма сопровождается характерным хрустом. В тазобедренном суставе и паху ощущаются боли.

Рентген

Рентгенографию выполняют в прямой проекции. Присутствие линии перелома на снимке служит объективным подтверждением диагноза. Одновременно уточняется вид перелома. Это важно для выбора метода лечения.

Анамнез

Пострадавший подтверждает факт падения и повреждения вследствие этого конечности.

Переломы дистального конца бедренной кости

Переломы дистального конца бедренной кости встречаются довольно редко и относятся к внутрисуставным. Возникают как от прямой(удар, падение на колени), так и непрямой травмы (падение на выпрямленные ноги). Если действует сила по оси приведенной конечности, то, как правило, ломается медиальный мыщелок, по отведенной — латеральный. Иногда ломаются оба мыщелка по типу Т и В-подобных переломов, которые возникают при сильной травме по оси конечности с различием и смещением вверх мыщелков и вклинением между ними конца центрального отломка.

Диагностика переломов мыщелков бедренной кости несложная. При осмотре видно сильное опухание коленного сустава вследствие гемартроза, деформацию, нарушение оси конечности и ее полусогнутое положение. При пальпации определяют локальную болезненность, баллотирования надколенника, четкую флюктуацию, а при переломах обеих мыщелков — патологическую боковую подвижность в коленном суставе и крепитации отломков. Нужна рентгенография в двух проекциях.

Лечение. Чтобы уменьшить боль, делают противо-пресионную пункцию коленного сустава и через эту же иглу вводят 40-60 мл 1% раствора новокаина.

При переломе одного из мыщелков возможна одномоментная ручная репозиция, которая заключается в тракции и отклонении голени с некоторой гиперкоррекцией в противоположную сторону от переломанного мыщелка. Например, при переломе медиального мыщелка, предоставляя голени вальгусное положение, смещенный вверх отросток взимают большеголенной коллатеральной связкой на место. Затем, сжимая мыщелки между собой, адаптируют площади перелома и при несколько согнутом колене (165-170 °) фиксируют конечность гонитной циркулярной гипсовой повязкой сроком на 1 -1,5 мес. Такая фиксация при внутрисуставном переломе часто ведет к образованию рубцов (слипчивый артрит), тугоподвижности и изгибно-разгибательной контрактуре.

Для того чтобы скорее начать разработку движений в колене, после репозиции фиксируют отросток 2-3-мя спицами, проведенными чрескожно, а лучше — двумя встречными спицами с опорными шариками, что позволяет сбросить гипсовую повязку через 3 недели и начать лечебную физкультуру.

При переломах одного или двух мыщелков бедренной кости применяют также функциональное лечение с помощью системы скелетного вытяжения на шине Белера или балканских рамах.

Спицу для извлечения (с грузом 5-8 кг) по оси конечности проводят за бугристость большеберцовой кости или надкостный участок голени с наложением боковых встречных корригирующих тяг на участок коленного сустава для адаптации отломков. Для предоставления голени варусного или вальгусного положения соответственно увеличивают боковые грузы (на 2-2,5 кг). Между собой мыщелки сжимают с помощью аппарата Новаченко.

Преимуществом лечения методом скелетного вытяжения является то, что быстрее начинают движения в суставах: в голеностопном — с первых дней, а в коленном — через 2 недели, что предупреждает тугоподвижность в суставе. Скелетное извлечение снимают через 6 недель. После этого больному продолжают восстановительную терапию, позволяют ходит на костылях, не нагружая конечности к 2,5 мес. Полную нагрузку на ногу без костылей позволяют лишь через 3,5-4 мес.

В связи с тем, что внутрисуставные переломы требуют идеального восстановления конгруэнтности суставных поверхностей и оси конечности, при неудачной репозиции консервативными методами и при несвежих переломах показано открытое вправление и металлоостеосинтез.

Операцию проводят под наркозом или перидуральной анестезией. Парапателярным разрезом с обязательным вскрытием полости сустава и переходом на боковую метаэпифизарную часть бедра обнажают область перелома и визуально репонируют отломки, ориентируясь на уровень суставных поверхностей и ось конечности. Для их фиксации используют винты, болты без накладок, а при Т и В-подобных переломах — с диафизарными накладными пластинками или Г-образными фигурными фиксаторами.

В случае необходимости через суставной хрящ проводят костный штифт, который погружают на 1 мм глубже уровня поверхности хряща.

После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку на 3-4 недели. После снятия повязки назначают разработки движений в суставах, массаж, тепловые процедуры. Больные ходят на костылях, постепенно увеличивая нагрузку, а ходить без костылей разрешают через З мес после операции.

У детей дистальным эпифизеолизом бедра при смещении отломков корректируют под наркозом одномоментно, ручным способом.

Литература:

1. Каплан А. В. Травматология пожилого возраста. – М. : Медицина, 1977. – 250 с.
2. Войтович А. В. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в системе медицинской реабилитации : автореф. дис… д-ра мед. наук. – СПб., 1999.
3. Беневолевская Л. И. Остеопороз актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. – 1998. – № 1. – С. 4–7.
4. Сакалов Д. А., Скороглядов A. B., Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестн. Российского гос. мед. университета. – М., 2003. – № 5 (31). – С. 29–33.
5. Гиршин С. Г. Переломы проксимального конца бедра // Клинические лекции по неотложной травматологии. – Москва, 2004. – С. 118–120.

Рецензент: врач-рефлексотерапевт Курусь А. Н.