Причины хилоторакса. Тактика при травме грудного протока

Основные проявления холедохолитиаза

• Приступ желчной колики. Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части — в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики — это боль. Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при холецистолитиазе. Характерна иррадиация её в спину или поясницу. Боль может приобретать опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке. В таком случае происходит нарушение оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа.

• Механическая (подпеченочная) желтуха. Когда камни обтурируют проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются, но закупорка камнем мешает поступлению желчи в кишечную трубку, появляется так называемый ахоличный стул (осветление кала) и темная моча (цвета пива). Таким образом, развивается механическая желтуха. Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям приводит к тому, что в крови появляется билирубин — желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки приобретают желтую окраску.

• Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки. Вследствие многократной травмы и воспаления могут сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка — стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени, может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному абсцессу печени. Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока, конечно, отражает состояние гипертензии в нем, но так бывает далеко не всегда — при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой. Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей.

• При латентном холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой.

• При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи.

Подробнее об осложнениях холедохолитиаза

1. 1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению — холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота. выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени. Кроме того, если лечение не проводить своевременно, существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем — развития общего сепсиса и печеночной недостаточности.

2. 2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная субиктеричность, особенно, если она часто повторяется. Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных холедохолитиазом желтухи не бывает. Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.

3. 3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник. Происходит повышение давления в желчных и поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению — острому панкреатиту. Острое воспаление поджелудочной железы — очень тяжелое заболевание, часто смертельное. Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.

Как распознать хилоторакс

Хилоторакс представляет собой редкое патологическое состояние, которое возникает в результате истечения из грудного лимфатического протока хилезной (жирной) лимфы и ее скопления в плевральной полости. Заболевание сопровождается нарушением обменных и иммунных процессов, потерей эссенциальных микроэлементов, витаминов и питательных веществ, представляя угрозу для жизни пациента.

Причины хилоторакса

Данная патология является вторичной и ассоциирована с:

• врожденными аномалиями лимфатических сосудов;
• механическим повреждением главных ветвей грудного протока при выполнении диагностических манипуляций и хирургических вмешательств;
• проникающим ранением грудной клетки;
• тупой травмой области шеи и средостения;
• опухолевидными образованиями доброкачественной либо злокачественной этиологии, затрагивающими лимфатическую систему;
• заболеваниями грудных и брюшных органов – туберкулезом легких, амилоидозом, саркоидозом, диафрагмальной грыжей, медиастинитом;
• синдромом верхней полой вены.

Патогенез

В составе хилезной жидкости (хилуса) содержится большое количество жировых транспортеров, обеспечивающих доставку и всасывание холестерина, триглицеридов и пищевых жиров – хиломикронов. Их образование происходит в клетках эпителиального слоя слизистых покровов кишечника, по лимфатическим сосудам они поступают в грудной проток, а затем – в кровяное русло. При развитии хилоторакса в составе хилуса наблюдается увеличение концентрации липидов, численности клеточных элементов и лимфоцитов.

Симптомы хилоторакса

Первым признаком патологического состояния является наличие у пациента одышки, также наблюдаются:

• снижение артериального давления;
• учащение сокращений сердечной мышцы;
• тяжесть в пораженной половине грудины;
• развитие коллапса.

Хилоторакс характеризуется отсутствием повышения температуры тела и болезненных ощущений в грудной клетке – это обусловлено тем, что лимфа не раздражает плевру и, обладая бактериостатическими свойствами, способна в течение длительного времени не инфицироваться.

Вместе с лимфой происходит потеря значительного количества липидов, протеинов, лимфоцитов и электролитов. При длительной и массивной (до 2-х л в день) лимфорее возникают иммуно-дефицитные состояния, метаболические нарушения и истощение организма, которые могут привести к гибели пациента.

Диагностика хилоторакса

Для дифференциального диагностирования заболевания используют результаты:

1. Сбора анамнеза, необходимого для установления этиологических факторов.
2. Физикального осмотра пациента – для обнаружения ослабленного дыхания на пораженной стороне и притупления перкуторного звука.
3. Гемограммы – для оценивания состояния кроветворной системы.
4. Цитологических анализов биоптатов лимфатического узла, плевры, легочной ткани – для изучения их морфологической структуры.
5. Рентгенографии органов грудной клетки – для выявления наличия в плевральной полости выпота, смещения средостения и поджатия легкого.
6. Ультразвуковой допплерографии лимфатических сосудов – для установления причин хилоторакса.
7. Лимфографии – рентгенологического исследования лимфатических протоков после введения в них жирорастворимого контраста.
8. Компьютерной томографии легких – лучевого исследования, позволяющего получить изображение структур легочной паренхимы в виде послойных срезов толщиной до 1 см, оценить состояние трахеобронхиального дерева и крупных кровеносных сосудов (грудной аорты, легочной и верхней полой вен), определить наличие: опухолевых процессов; поражения внутригрудных лимфатических узлов; новообразований в средостении; патологических изменений полости плевры и ткани легких.
9. Лимфосцинтиграфия – для визуализации лимфоузлов и выявления их патологий, оценивания скорости периферического оттока лимфы.
10. Ультразвукового исследования плевральной полости и определения места проведения диагностической пункции – для получения выпота молочно-белого цвета с его последующим микроскопическим и биохимическим исследованием, позволяющим определить морфологический состав, численность лимфоцитов и концентрацию жирных кислот.

Методы лечения

При хилотораксе лечебные мероприятия начинают с консервативной терапии, включающей:

• парентеральное питание;
• дренирование плевральной полости, позволяющей достичь уменьшения расстройств дыхательной функции и декомпрессии органов средостения;
• инфузии солевых и белковых растворов – для коррекции электролитных расстройств и гипо-протеинемии;
• внутривенное введение соматотропного гормона – для рассасывания экссудата.

Отсутствие эффективности консервативного лечения и продолжающаяся лимфорея требует применения хирургических методов – плевроперитонеального шунтирования, плевродеза, перевязки грудного лимфатического протока, наложения лимфовенозного анастомоза.

При хилотораксе, который развился в результате инфекционного процесса проводят специфическую антибактериальную терапию, при опухолевой этиологии – химиолучевую.

Профилактика хилоторакса

Своевременная диагностика и грамотные комплексные лечебные мероприятия позволяют добиться положительного исхода патологии. Летальный исход наблюдается почти в 50 % случаях. Особенно неблагоприятен прогноз при хилотораксе, развитие которого обусловлено наличием в грудной клетке злокачественных новообразований.

Чтобы предупредить возникновение заболевания необходимо с особой осторожностью относиться к выполнению в полости грудины диагностических процедур, хирургических вмешательств, инвазивных лечебных манипуляций. При повреждении грудного лимфатического протока следует помнить о возможности возникновения хилоторакса. Для предотвращения развития идиопатической патологии рекомендуется отказаться от курения.

ХОЛЕСТАТИЧЕСКАЯ (подпеченочная) ЖЕЛТУХА

Холестатическая желтуха развивается при возникновении препятствия току желчи на любом уровне желчевыводящей системы. Обструктивная или подпеченочная (механическая) желтуха развивается при препятствиях току желчи на уровне внепеченочных желчных протоков (камни холедоха, рак поджелудочной железы, хронический панкреатит, посттравматические сужения холедоха, псевдокисты поджелудочной железы и др.). 70% случаев связаны с камнями в холедохе и раком головки поджелудочной железы. Внутрипеченочный холестаз наиболее часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах и первичном циррозе, реже при вирусном, алкогольном гепатите, холангите, циррозе печени, метастазах и др. Желтуха развивается медленно, часто ей предшествует кожный зуд. Он является типичным как для внепеченочного, так и для внутрипеченочного холестаза. Диагностические критерии:

• светлый (непигментированный) стул,
• темно-коричневая моча,
• следы расчесов на коже,
• желтушный глянец ногтей,
• ксантелазмы (отложение холестерина на веках),
• ксантомы (отложение холестерина на ладонных складках и сухожилиях),
• гепатомегалия – увеличение печени.

При закупорке камнем желтуха развивается в течение суток после начала боли, а лихорадка присоединяется в связи с развивающимся холангитом. Кожный зуд встречается не у всех больных. В отличие от опухоли, длительная закупорка камнем редко бывает полной. Диагностика: Лабораторные исследования крови, кала, мочи. Инструментальная диагностика: УЗИ, КТ, МРТ диагностика с контрастированием, Эндоскопическая диагностика.

Диагностика хилоторакса у новорожденных детей

Пункция после УЗИ и/или рентгенологического обследования с целью опорожнения и диагностики высокое содержание белка и липидов при относительном лимфоцитозе. Возможна постановка дренажа (максимального размера).

Характер плеврального выпота определяют при диагностической пункции плевральной полости, при которой получают хилезную жидкость, по цвету напоминающую разведенное молоко. У детей на ППП без энтерального кормления молочный цвет жидкости отсутствует.