Протоколы диагностики и лечения хронического панкреатита в РБ

Диагностика при хроническом панкреатите

Обязательная диагностика:

• Оценка статуса питания.
• ОАК.
• ОАМ.
• БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, амилаза, ХС, триглицериды).
• Амилаза мочи.
• ЭКГ.
• УЗИ органов брюшной полости.
• ЭГДС с оценкой области фатерова соска.

Дополнительная диагностика:

• Общий белок, альбумин (при нарушении статуса питания).
• Кальций, мочевина, лактатдегидрогеназа (далее – ЛДГ), С-реактивный белок (далее – СРБ) (при наличии признаков острого (обострения хронического) панкреатита).
• Оценка экзокринной функции ПЖ (при решении экспертных вопросов, сомнительном диагнозе хронического панкреатита).
• КТ ОБП (при сомнительных или требующих уточнения результатах УЗИ ОБП).
• ЭРХПГ или МР-ХПГ (при сомнительных результатах других инструментальных исследований или признаках обструкции панкреато- билиарного дерева).
• Эндосонография (при сомнительных или требующих уточнения результатах других инструментальных исследований).
• Биопсия ПЖ (при наличии изменений, требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ).
• Раковый антиген 19-9 (далее – СА 19-9) (при наличии изменений, требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ).
• Врачебная консультация врача-хирурга (при наличии признаков тяжелого обострения хронического панкреатита (далее – ХП) (острого панкреатита), при осложнениях, неэффективности консервативной терапии болевого синдрома).
• Пробная терапия панкреатическими ферментами: панкреатин в капсулах 20-25 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи в течение 2 месяцев с оценкой динамики частоты стула и массы тела (при кишечных симптомах для уточнения роли экзокринной недостаточности в генезе симптомов).

Диагностические критерии хронического панкреатита

• наличие всех признаков: имеются факторы риска хронического панкреатита (злоупотребление алкоголем, острый некротизирующий панкреатит, рецидивирующий острый панкреатит, гипертриглидеридемия, гиперкальциемия); имеются эпизоды болевого синдрома типичной локализации (эпигастральная область, возможна иррадиация в подреберья или спину), ассоциированные с повышением амилазы или липазы сыворотки крови; имеются визуализационные признаки, соответствующие, по меньшей мере, Кембридж-1;
• или наличие всех следующих признаков: имеется снижение экзокринной функции поджелудочной железы, доказанное объективными методами (13С-дыхательный тест или определение эластазы в стуле) либо ответом на пробную терапию панкреатическими ферментами в виде документально подтвержденного повышения массы тела и уменьшения диареи; имеются визуализационные признаки, соответствующие степени изменений Кембридж-1 и выше;
• или наличие визуализационных признаков, соответствующих Кембридж-3 или -4.

Оценка степени тяжести хронического панкреатита

• степень тяжести структурных изменений оценивается в соответствии с Кембриджской классификацией;
• степень тяжести хронического панкреатита оценивается по системе АВС;
• степень тяжести обострения хронического панкреатита оценивается в соответствии с принципами оценки тяжести острого панкреатита по соответствующей таблице.

Классификация хронического панкреатита

АВС-система оценки степени тяжести:

• стадия А: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РХПГ-, эндоУЗИ-критериев, отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности;
• стадия В: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев, отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности, наличие осложнений: билиарная обструкция, обструкция двенадцатиперстной кишки (далее – ДПК), псевдокисты, фистулы и другое;
• стадия С: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев, нарушение эндокринной (С1) или экзокринной (С2) функции с осложнениями или без.

Классификация хронического панкреатита по факторам риска (TIGAR-O):

• токсико-метаболический (Toxic-metabolic);
• идиопатический (Idiopathic);
• генетически детерминированный (Genetic);
• аутоиммунный (Autoimmune);
• исход рецидивирующего или тяжелого острого панкреатита (Recurrent and severe acute pancreatitis);
• обструктивный (Obstructive).

Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита:

• хронический обструктивный панкреатит;
• хронический кальцифицирующий панкреатит;
• хронический воспалительный (аутоиммунный) панкреатит;
• хронический панкреатит с ретенционными кистами и псевдокистами;
• фиброз.

Осложнения хронического панкреатита

• панкреатическая псевдокиста (острая, хроническая);
• панкреатический абсцесс;
• панкреатический асцит;
• панкреатический плеврит;
• обтурация холедоха;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• портальная гипертензия, варикозное расширение вен дна желудка;
• гастродуоденальное кровотечение;
• тромбоз чревных сосудов;
• рак поджелудочной железы.

Принципы формулировки диагноза:

• нозология;
• этиология;
• морфологическая форма;
• тяжесть по системе АВС;
• осложнения.

Цели лечения хронического панкреатита

• купирование (уменьшение) болевого синдрома;
• коррекция экзокринной недостаточности;
• нормализация статуса питания;
• коррекция нарушений углеводного обмена.

Как проходит обследование

Диагностика и лечение панкреатита находятся в компетенции гастроэнтеролога. Для вынесения диагноза врач собирает анамнез, проводит осмотр и назначает диагностические процедуры.

Осмотр врача

Процедура включает оценку состояния кожных покровов, глазных склер, языка, работы слюнных желез. Затем пациента помещают на кушетку и проводят пальпацию и простукивание для выявления объективных симптомов панкреатита:

• симптом Мюсси-Георгиевского, или френикус-симптом – болезненные ощущения при надавливании кончиками пальцев в области над левой ключицей – там, где между ножками кивательных мышц проходит диафрагмальный нерв;
• чувствительность в зоне Шоффара – в области проекции головки поджелудочной железы, на 5-6 см выше и правее пупка;
• симптом Губергрица-Скульского – болезненность проявляется в зоне проекции тела поджелудочной железы, чуть левее зоны Шоффара;
• болезненность в зоне Мейо-Робсона – левый реберно-позвоночный угол – область расположения хвоста поджелудочной железы;
• симптом Дежардена – чувствительность в точке, расположенной на 5-6 см над пупком по линии, соединяющей пупок и подмышечную впадину; как и зона Шоффара, точка является проекцией головки поджелудочной железы;
• гипотрофический признак Гротта – недостаток подкожно-жировой клетчатки в области проекции железы;
• геморрагический симптом Тужилина, или симптом «красных капелек», проявляется в виде мелких бордовых высыпаний или коричневой пигментации над областью железы;
• симптом Кача – болезненность при пальпации на выходе отростков нервов на уровне грудных позвонков: 8-9-го – слева, 9-11 – справа.
• симптом Воскресенского – при увеличении поджелудочной железы с отеком клетчатки пульс брюшной аорты не прощупывается.

Вместе с опросом пальпация позволяет определить наличие диспептических явлений со стороны пищеварительного тракта: метеоризма, отрыжки, тошноты, диареи, запора.

Внимание! Признаком хронического панкреатита может быть выраженная потеря веса. Она развивается вследствие нарушения процесса переваривания пищи на фоне снижения секреторной функции железы и дефицита ферментов. Сопровождается повышенной сухостью кожи, анемией, головокружением.

Диагностические процедуры

Лабораторные методы диагностики:

• общий анализ крови выявляет признаки воспаления – высокий уровень лейкоцитов, пониженный СОЭ;
• биохимический анализ крови определяет уровень панкреатических ферментов – амилазы, щелочной фосфатазы, а также пигмента билирубина;
• анализ мочи показывает остаточное содержание ферментов амилазы и диастазы;
• беззондовые методы диагностики оценивают активность пищеварительного процесса введением субстратов для ферментов поджелудочной железы с последующим отслеживанием их усвоения;
• анализ кала на паразитов проводят по необходимости.

Инструментальный набор методик:

• УЗИ – определяет форму и размеры органа, наличие уплотнений и фиброзных участков;
• гастроскопия — оценивает степень воспаления стенок желудка и двенадцатиперстной кишки;
• рентгенография и ее разновидность – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – помогают обнаружить в протоках скопления сгустков или камней, вызывающих закупорку;
• зондовые методы определения внешнесекреторной функции железы – секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда;
• КТ или МРТ позволяет оценить степень некроза тканей у тяжелых пациентов;
• лапароскопия используется в сложных случаях для визуальной оценки и биопсии тканей.

Осложнения панкреатита

Осложнения острого панкреатита:

• сахарный диабет;
• воспаление брюшной полости или перитонит;
• псевдокисты и кисты поджелудочной железы;
• почечная недостаточность;
• гипоксия, дыхательная недостаточность.

Осложнения хронического панкреатита:

• истощение, похудание, дефицит массы тела;
• сахарный диабет;
• хронический болевой синдром;
• нарушение оттока желчи и сока поджелудочной железы;
• дефицит витаминов и минералов;
• функциональная недостаточность поджелудочной железы;
• скопление жидкости в брюшной полости;
• рак поджелудочной железы.

Перечисленные последствия панкреатита могут представлять опасность для здоровья и жизни. Смерть от панкреатита, особенно острого, не редкость в медицинской практике. Осложнения острой формы заболевания делают патологию одной из самых летальных среди заболеваний пищеварительной системы.

Стадийность заболевания

От стадии зависит и предполагаемое лечение рака поджелудочной железы, и прогноз исхода заболевания (для этого и была составлена классификация). 1 – размер опухоли небольшой, не выходит за пределы железы, нет метастазов (мтс). 2 – имеет два варианта: 2 А – прорастает в общий желчный проток либо оказывает на него компрессионное действие, лимфоузлы не затронуты; 2 В – образование любого размера с мтс в периферические лимфоузлы. 3 – инвазия в близлежащие органы (желудок, нервы, сосуды). 4 – имеются отдаленные мтс в кости, средостение, сердце, легкие.