В международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) собственно к проблеме хронического панкреатита (ХП) относятся следующие рубрики:
Диагностика при хроническом панкреатите
Обязательная диагностика:
- Оценка статуса питания.
- ОАК.
- ОАМ.
- БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, амилаза, ХС, триглицериды).
- Амилаза мочи.
- ЭКГ.
- УЗИ органов брюшной полости.
- ЭГДС с оценкой области фатерова соска.
Дополнительная диагностика:
- Общий белок, альбумин (при нарушении статуса питания).
- Кальций, мочевина, лактатдегидрогеназа (далее – ЛДГ), С-реактивный белок (далее – СРБ) (при наличии признаков острого (обострения хронического) панкреатита).
- Оценка экзокринной функции ПЖ (при решении экспертных вопросов, сомнительном диагнозе хронического панкреатита).
- КТ ОБП (при сомнительных или требующих уточнения результатах УЗИ ОБП).
- ЭРХПГ или МР-ХПГ (при сомнительных результатах других инструментальных исследований или признаках обструкции панкреато- билиарного дерева).
- Эндосонография (при сомнительных или требующих уточнения результатах других инструментальных исследований).
- Биопсия ПЖ (при наличии изменений, требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ).
- Раковый антиген 19-9 (далее – СА 19-9) (при наличии изменений, требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ).
- Врачебная консультация врача-хирурга (при наличии признаков тяжелого обострения хронического панкреатита (далее – ХП) (острого панкреатита), при осложнениях, неэффективности консервативной терапии болевого синдрома).
- Пробная терапия панкреатическими ферментами: панкреатин в капсулах 20-25 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи в течение 2 месяцев с оценкой динамики частоты стула и массы тела (при кишечных симптомах для уточнения роли экзокринной недостаточности в генезе симптомов).
Диагностические критерии хронического панкреатита
- наличие всех признаков: имеются факторы риска хронического панкреатита (злоупотребление алкоголем, острый некротизирующий панкреатит, рецидивирующий острый панкреатит, гипертриглидеридемия, гиперкальциемия); имеются эпизоды болевого синдрома типичной локализации (эпигастральная область, возможна иррадиация в подреберья или спину), ассоциированные с повышением амилазы или липазы сыворотки крови; имеются визуализационные признаки, соответствующие, по меньшей мере, Кембридж-1;
- или наличие всех следующих признаков: имеется снижение экзокринной функции поджелудочной железы, доказанное объективными методами (13С-дыхательный тест или определение эластазы в стуле) либо ответом на пробную терапию панкреатическими ферментами в виде документально подтвержденного повышения массы тела и уменьшения диареи; имеются визуализационные признаки, соответствующие степени изменений Кембридж-1 и выше;
- или наличие визуализационных признаков, соответствующих Кембридж-3 или -4.
Оценка степени тяжести хронического панкреатита
- степень тяжести структурных изменений оценивается в соответствии с Кембриджской классификацией;
- степень тяжести хронического панкреатита оценивается по системе АВС;
- степень тяжести обострения хронического панкреатита оценивается в соответствии с принципами оценки тяжести острого панкреатита по соответствующей таблице.
Классификация хронического панкреатита
АВС-система оценки степени тяжести:
- стадия А: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РХПГ-, эндоУЗИ-критериев, отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности;
- стадия В: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев, отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности, наличие осложнений: билиарная обструкция, обструкция двенадцатиперстной кишки (далее – ДПК), псевдокисты, фистулы и другое;
- стадия С: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев, нарушение эндокринной (С1) или экзокринной (С2) функции с осложнениями или без.
- Кисты поджелудочной железы …
- 8473-7333 …
- Кисты поджелудочной железы …
- Псевдокисты поджелудочной железы …
- Постнекротическая киста головки …
Классификация хронического панкреатита по факторам риска (TIGAR-O):
- токсико-метаболический (Toxic-metabolic);
- идиопатический (Idiopathic);
- генетически детерминированный (Genetic);
- аутоиммунный (Autoimmune);
- исход рецидивирующего или тяжелого острого панкреатита (Recurrent and severe acute pancreatitis);
- обструктивный (Obstructive).
Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита:
- хронический обструктивный панкреатит;
- хронический кальцифицирующий панкреатит;
- хронический воспалительный (аутоиммунный) панкреатит;
- хронический панкреатит с ретенционными кистами и псевдокистами;
- фиброз.
Осложнения хронического панкреатита
- панкреатическая псевдокиста (острая, хроническая);
- панкреатический абсцесс;
- панкреатический асцит;
- панкреатический плеврит;
- обтурация холедоха;
- стеноз двенадцатиперстной кишки;
- портальная гипертензия, варикозное расширение вен дна желудка;
- гастродуоденальное кровотечение;
- тромбоз чревных сосудов;
- рак поджелудочной железы.
Принципы формулировки диагноза:
- нозология;
- этиология;
- морфологическая форма;
- тяжесть по системе АВС;
- осложнения.
Цели лечения хронического панкреатита
- купирование (уменьшение) болевого синдрома;
- коррекция экзокринной недостаточности;
- нормализация статуса питания;
- коррекция нарушений углеводного обмена.
Как проходит обследование
Диагностика и лечение панкреатита находятся в компетенции гастроэнтеролога. Для вынесения диагноза врач собирает анамнез, проводит осмотр и назначает диагностические процедуры.
Осмотр врача
Процедура включает оценку состояния кожных покровов, глазных склер, языка, работы слюнных желез. Затем пациента помещают на кушетку и проводят пальпацию и простукивание для выявления объективных симптомов панкреатита:
- симптом Мюсси-Георгиевского, или френикус-симптом – болезненные ощущения при надавливании кончиками пальцев в области над левой ключицей – там, где между ножками кивательных мышц проходит диафрагмальный нерв;
- чувствительность в зоне Шоффара – в области проекции головки поджелудочной железы, на 5-6 см выше и правее пупка;
- симптом Губергрица-Скульского – болезненность проявляется в зоне проекции тела поджелудочной железы, чуть левее зоны Шоффара;
- болезненность в зоне Мейо-Робсона – левый реберно-позвоночный угол – область расположения хвоста поджелудочной железы;
- симптом Дежардена – чувствительность в точке, расположенной на 5-6 см над пупком по линии, соединяющей пупок и подмышечную впадину; как и зона Шоффара, точка является проекцией головки поджелудочной железы;
- гипотрофический признак Гротта – недостаток подкожно-жировой клетчатки в области проекции железы;
- геморрагический симптом Тужилина, или симптом «красных капелек», проявляется в виде мелких бордовых высыпаний или коричневой пигментации над областью железы;
- симптом Кача – болезненность при пальпации на выходе отростков нервов на уровне грудных позвонков: 8-9-го – слева, 9-11 – справа.
- симптом Воскресенского – при увеличении поджелудочной железы с отеком клетчатки пульс брюшной аорты не прощупывается.
Вместе с опросом пальпация позволяет определить наличие диспептических явлений со стороны пищеварительного тракта: метеоризма, отрыжки, тошноты, диареи, запора.
Внимание! Признаком хронического панкреатита может быть выраженная потеря веса. Она развивается вследствие нарушения процесса переваривания пищи на фоне снижения секреторной функции железы и дефицита ферментов. Сопровождается повышенной сухостью кожи, анемией, головокружением.
Диагностические процедуры
Лабораторные методы диагностики:
- общий анализ крови выявляет признаки воспаления – высокий уровень лейкоцитов, пониженный СОЭ;
- биохимический анализ крови определяет уровень панкреатических ферментов – амилазы, щелочной фосфатазы, а также пигмента билирубина;
- анализ мочи показывает остаточное содержание ферментов амилазы и диастазы;
- беззондовые методы диагностики оценивают активность пищеварительного процесса введением субстратов для ферментов поджелудочной железы с последующим отслеживанием их усвоения;
- анализ кала на паразитов проводят по необходимости.
Инструментальный набор методик:
- УЗИ – определяет форму и размеры органа, наличие уплотнений и фиброзных участков;
- гастроскопия — оценивает степень воспаления стенок желудка и двенадцатиперстной кишки;
- рентгенография и ее разновидность – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – помогают обнаружить в протоках скопления сгустков или камней, вызывающих закупорку;
- зондовые методы определения внешнесекреторной функции железы – секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда;
- КТ или МРТ позволяет оценить степень некроза тканей у тяжелых пациентов;
- лапароскопия используется в сложных случаях для визуальной оценки и биопсии тканей.
Осложнения панкреатита
Осложнения острого панкреатита:
- сахарный диабет;
- воспаление брюшной полости или перитонит;
- псевдокисты и кисты поджелудочной железы;
- почечная недостаточность;
- гипоксия, дыхательная недостаточность.
Осложнения хронического панкреатита:
- PDF) Infected Pancreatic Pseudocysts …
- Сравнительная оценка вариантов …
- Киста на поджелудочной железе лечение и …
- Кисты и кистозные опухоли поджелудочной …
- Кисты поджелудочной железы КТ, МРТ …
- истощение, похудание, дефицит массы тела;
- сахарный диабет;
- хронический болевой синдром;
- нарушение оттока желчи и сока поджелудочной железы;
- дефицит витаминов и минералов;
- функциональная недостаточность поджелудочной железы;
- скопление жидкости в брюшной полости;
- рак поджелудочной железы.
Перечисленные последствия панкреатита могут представлять опасность для здоровья и жизни. Смерть от панкреатита, особенно острого, не редкость в медицинской практике. Осложнения острой формы заболевания делают патологию одной из самых летальных среди заболеваний пищеварительной системы.
Стадийность заболевания
От стадии зависит и предполагаемое лечение рака поджелудочной железы, и прогноз исхода заболевания (для этого и была составлена классификация). 1 – размер опухоли небольшой, не выходит за пределы железы, нет метастазов (мтс). 2 – имеет два варианта: 2 А – прорастает в общий желчный проток либо оказывает на него компрессионное действие, лимфоузлы не затронуты; 2 В – образование любого размера с мтс в периферические лимфоузлы. 3 – инвазия в близлежащие органы (желудок, нервы, сосуды). 4 – имеются отдаленные мтс в кости, средостение, сердце, легкие.