Техника операции при раке прямой кишки. Радикальность при раке прямой кишки.

Кратко о методе лечения

Резекция кишечника — операция по удалению части тонкого или толстого кишечника. Это достаточно травматичная процедура, поэтому без очень веских оснований её не проводят.

Виды резекции кишечника

Различные виды резекции проводятся для удаления различных частей кишечника. Каждый тип резекции кишечника называется на основе того, что он удаляет: Сегментная резекция тонкой кишки: удаляется часть тонкой кишки. Хирург может также удалить часть брыжейки (складка ткани, которая поддерживает тонкую кишку) и лимфатические узлы в этом районе. Этот вид используется для удаления опухолей в нижней части двенадцатиперстной кишки (верхняя часть тонкой кишки), в тощей кишке (средняя часть тонкой кишки) или подвздошной кишке (нижняя часть тонкой кишки). Правосторонняя гемиколэктомия: удаляется часть подвздошной кишки, слепая кишка (часть толстой кишки), восходящая ободочная кишка (часть толстой кишки), печеночный изгиб (изгиб ободочной кишки), первая часть поперечной толстой кишки (середина толстой кишки), аппендикс. Поперечная колэктомия: удаляется поперечная ободочная кишка, печеночный и селезеночный изгибы. Эта операция может использоваться для удаления опухоли в середине поперечной кишки, когда рак не распространяется на другие части толстой кишки. Левосторонняя гемиколэктомия: удаляется часть поперечной и нисходящей ободочной толстой кишки, селезеночный изгиб (изгиб в толстой кишке около селезенки), часть или вся сигмовидная кишка. Сигмовидная колэктомия: удаляется сигмовидная кишка. Низкая передняя резекция: удаляется сигмовидная кишка и часть прямой. Проктокомэктомия с илеоанальным анастомозом: удаляется вся прямая кишка и часть сигмовидной. Илеоанальный анастомоз — это процедура, которую хирург делает, чтобы присоединить нижнюю часть тонкого кишеника к анусу. Абдомино-перинеальная резекция: удаляется прямая кишка, анус, анальный сфинктер и мышцы вокруг заднего прохода. Хирург делает один разрез или разрез в животе, а другой в промежности (область между анусом и вульвой у женщин или между анусом и мошонкой у мужчин). При этой процедуре необходима постоянная колостомия (вывод участка ободочной кишки наружу), потому что анальный сфинктер удален. Частичная и полная колэктомия: операция по удалению части или всей толстой кишки (включая слепую кишку).

Подготовка к операции

В предоперационном периоде, специалисты нашей клиники наибольшее внимание уделяют обследованию пациента. Детальное изучение индивидуальных особенностей помогает разработать индивидуальный план лечебного вмешательства. Проводятся такие исследования:

• Детальный врачебный осмотр и опрос – помогает доктору составить верную клиническую картину и наметить план дальнейшего обследования.
• Анализы крови – изучается система свертывания, оцениваются онкологические маркеры, острые инфекционные процессы.
• Рентгенография органов грудной полости – позволяет обнаружить отдаленные метастазы.
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза – помогает визуализировать опухоль и ее соотношение с соседними органами, размеры узла и степень его развития.
• Ирригоскопия и фиброколоноскопия – рентгенологические методы исследования кишечника с контрастным веществом. Показывают четкие контуры новообразования и общее состояние просвета толстой кишки.
• Биопсия – дает возможность взять фрагменты клеток на гистологию.
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография – проводятся при подозрении на метастазы.

Полученные данные позволяют точно установить место расположения, степень прогрессирования первичного узла и наличие метастазов. Это крайне важная информация, она необходима для разработки индивидуального плана эффективного лечения.

Отдельной подготовки требует кишечник: из меню исключаются продукты с высоким содержанием клетчатки. Питание при раке толстой кишки до операции должно быть максимально легким, обезжиренным. За 2-3 дня перед вмешательством рекомендуется принимать слабительные препараты. За определенное время до операции назначается полное голодание и промывание кишечника. Анестезия общая.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является наиболее часто применяемым методом лечения на всех стадиях рака кишечника.

Существует три основных вида хирургической помощи при лечении колоректального рака:

• Локальная эксцизия (удаление небольшого участка кишечника):

Если рак удаётся диагностировать на очень ранней стадии, его можно удалить во время колоноскопии через колоноскоп без вскрытия брюшной полости. Если рак находится в полипе, производят полипэктомию или удаление полипа.

• Резекция:

Если опухоль большая – производят удаление части кишечника. Это включает удаление самой опухоли и части окружающих здоровых тканей, затем соединяют оба края кишечнка ( анастомоз). Обычно также удаляются ближайшие лимфатические узлы и проверяются на наличие раковых клеток.

• Резекция и колостомия:

Если соединение оставшихся частей кишечника является затруднительным, приводящий край кишечника выводят на переднюю стенку живота, где образуют искуственное отверстие (стому), через которое в специальный мешочек выводятся испражнения. Эта процедура называется колостомия. Чаще всего колостому делают только на время, пока достаточно заживут стенки оперированного кишечника, после этого при повторной операции края кишечника сшивают и искуственное отверстие закрывают. Однако, если соединение кишечника не является возможным, отверстие на передней стенке живота останется постоянным.

Иногда сразу после хирургической операции назначают профилактическую химиотерапию, чтобы уничтожить возможно оставшиеся в организме раковые клетки.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Минакин, Николай Игоревич

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.1.1. Характеристика клинического материала в сравниваемых группах.

2.2. Методы клинического исследования.

2.3. Методика петлевой колостомии местным доступом.

2.4. Методика лапароскопической петлевой колостомии.

2.5. Радикальные операции при раке прямой кишки.

2.6. Лучевая терапия.

2.7 .Послеоперационная химиотерапия.

2.8. Методика этапного лечения осложненного рака прямой кишки.

2.9. Статистическая обработка клинического материала.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Анализ структуры осложненного рака прямой кишки.

3.2. Результаты лечения больных с осложненным раком прямой кишки.

Результаты работы

При использовании методики облучения в монорежиме протяженность опухолевого процесса до начала неоадъювантного лечения в среднем составила 6,95  0,59 см. После окончания лучевой терапии у больных этой подгруппы протяженность зоны поражения уменьшилась до 4,62  0,61 см (p<0,01). Расстояние от ануса до дистального края новообразования процесса также возросло, исходно этот показатель равнялся 5,15  0,83 см, тогда как по завершению лучевой терапии он составил 6,37  0,86 см (p<0,05). Сочетанное применение дистанционной лучевой терапии динамическим фракционированием и цитостатиков в качестве радиомодификаторов существенно улучшило непосредственную эффективность неоадъювантной терапии. У больных этой подгруппы в результате проведенного лечения протяженность опухолевого процесса уменьшилась с 6,76  0,59 см до 3,56  0,73 см (p<0,01), и, напротив, расстояние от ануса до дистального края опухолевого процесса увеличилось с 5,42  0,65 см до 7,15  0,59 см соответственно (p<0,01).

Под воздействием проводимой предоперационной химиолучевой терапии отмечено сокращение протяженности опухолевого роста с 9,1+0,8 см до 2,9+0,6 см, увеличение расстояния от анального канала до дистального края новообразования с 4,9+1,1 см до 6,5+0,9 см. В двух случаях нами отмечена полная редукция опухолевого процесса – визуально опухолевого роста при проведении эндоскопического осмотра не выявлено. Двум пациентам, после проведения неадьювантного лечения удалось выполнить сфинктеросохраняющий оперативный объем (изначально опухоль располагалась на 2 см и 1,5 см от ануса).

При анализе оперативных вмешательств при выполнении низких и ультранизких передних резекций в 14 случаях отмечена частичная несостоятельность колоректального анастомоза, чаще в области задней стенки в 7 случаях после ультранизких передних резекций. Однако, наличие превентивной колостомы не повлекло к развитию иных послеоперационных осложнений. Заживление анастомоза произошло вторичным натяжением. Спустя 3-4 месяца после операции превентивная колостома закрыта у всех пациентов местным доступом. В двух случаях возник некроз толстокишечного трансплантата после брюшно-анальной резекции прямой кишки, потребовавший повторного вмешательства. Летальности отмечено не было.

При анализе функции инконтинеции установлено, что через 6 месяцев после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки I степень недостаточности анального сфинктера наблюдалась у 19% пациентов, II степень – у 45%, III степень – в 36% случаев. Тогда как, у больных, перенесших подобное вмешательство с формированием колоанального анастомоза нарушения тонуса замыкательного аппарата прямой кишки I степени зарегистрированы в 70%, II степени – в 30% случаев, инконтиненции III степени не наблюдалось ни у одного больного.

Спустя 1 год после операции с одномоментным колоанальным анастомозом у части больных произошло восстановление функции анального сфинктера, случаев инконтиненции II-III степени не наблюдалось. Напротив, при БАРПК с низведением сигмовидной кишки в анальный канал, через 1 год после лечения у всех пациентов сохранялась недостаточность функции анального кольца. Из них, I степень инконтиненции выявлена у 38% больных, II-III степень – в 62% наблюдениях. Данное обстоятельство отражает лучший уровень «качества жизни» у больных раком прямой кишки, получивших комбинированное лечение с применением неоадъювантной лучевой терапии.

Что может стать причиной возникновения злокачественного новообразования прямой кишки?

Причиной возникновения рака прямой кишки могут стать следующие факторы:

• ослабленный иммунитет
• предраковые состояния слизистой оболочки прямой кишки и анального канала, заболевания аноректальной зоны, такие как геморрой, хроническая анальная трещина, и т.д.
• полипы
• наследственность (если в роду были люди с данным заболеванием, то риск повышается)
• питание, в котором преобладают мясо, животные жиры
• длительная диета