TIPS – Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование

Конкурс «био/мол/текст»-2019

Эта статья опубликована в номинации «Свободная тема» конкурса «био/мол/текст»-2019 и заслужила приз зрительских симпатий.

Генеральный спонсор конкурса и партнер номинации «Сколтех» — Центр наук о жизни Сколтеха.

Спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.

Спонсором приза зрительских симпатий выступила компания BioVitrum.

«Книжный» спонсор конкурса — «Альпина нон-фикшн»

Что такое TIPS?

TIPS (Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование) деривация или трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование — это операция, которая используется для снижения высокого кровяного давления в воротной вене (портальная гипертензия).

Портальная гипертензия – это повышение давления при дополнительной нагрузке на воротную вену печени. Как правило, кровь, текущая из пищевода, желудка и кишечника сначала проходит через печень. Когда печень имеет большие повреждения вследствие болезней, кровь не может течь через нее легко и в достаточном количестве.

Показания к установке

Одним из показаний к шунтированию у детей и взрослых может быть наличие гноя или гнойного экссудата в барабанной полости, от которого не удалось избавиться консервативными способами лечения, при следующих заболеваниях и симптомах:

1. Доперфоративная стадия среднего гнойного отита, сопровождающаяся сильным болевым синдромом.
2. Перфоративная стадия среднего гнойного отита с неэффективной перфорацией (отверстие в перепонке отсутствует или настолько мало, что гнойное содержимое не может покинуть барабанную полость без вмешательства хирурга).
3. Экссудативный средний отит при малой эффективности продувания и катетеризации слуховой трубы, общей антибактериальной терапии.
4. Нейросенсорная тугоухость при необходимости введения лекарственных препаратов в барабанную полость.
5. Хроническая стадия дисфункции слуховой трубы (часто возникает при чрезмерном разрастании аденоидов).
6. Отит, сопровождающийся нарушением чувства равновесия.
7. Воспаления слухового аппарата, сопровождающиеся прогрессированием глухоты.
8. Механическая травма барабанной перегородки (при перепадах давления, ушибах головы и пр.).

Кроме того, показанием к установке шунта может быть приближающийся авиаперелет больного доперфоративной стадией среднего гнойного отита (велика вероятность болезненной перфорации).

Дополнительными показаниями к шунтированию у детей являются:

• частые гнойные заболевания среднего уха (более 2 раз в год), при которых антибактериальная терапия оказывается малоэффективной;
• заболевания среднего уха, при которых у ребенка наблюдается явный регресс речи;
• врожденные аномалии слухового аппарата, вызывающие нарушение его проходимости.

Парацентез

В связи с повышенной плотностью барабанной перепонки у детей и связанным с ней ярко выраженным болевым синдромом при экссудативном среднем отите и доперфоративной стадии среднего гнойного отита в отдельных случаях производят разрез барабанной перепонки без установки шунта (парацентез). Это позволяет удалить гной и быстро снять болевой синдром.

В большинстве случаев установка шунта тут не требуется, воспаление слухового аппарата благополучно излечивается консервативными методами.

При благоприятном исходе заболевания разрез у ребенка самостоятельно заживает за 1-2 недели.

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Гунзынов, Галан Дамбиевич

Список сокращений.

Введение.

Глава литературы.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методов операций и исследований.

клинических наблюдений и методов оперативных вмешательств.

2.2. Методы исследований.

Глава 3. Эволюция портокавального шунтирования и особенности его хирургической техники у больных с внепеченочной портальной гипертензией.

3.1. Оценка возможности выполнения портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией.

3.2. Особенности хирургической техники портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией.

Глава 4. Непосредственные результаты портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией.

4.1. Комплексная оценка непосредственных результатов портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией в зависимости от наличия и тяжести послеоперационных осложнений.

4.2. Ранние осложнения портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией.

4.3. Эндоскопическая оценка эффективности портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией в раннем послеоперационном периоде в зависимости от диаметров анастомозированного сосуда портальной системы, портокавального анастомоза и степени портальной декомпрессии.

Глава 5. Отдаленные результаты портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией.

5.1. Эндоскопическая оценка отдаленных результатов портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией.

5.2. Анализ осложнений и определение медико-социальной реабилитации больных с ВПГ в отдаленном периоде после портокавального шунтирования.

5.3. Эффективность портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от диаметров анастомозированного сосуда портальной системы, портокавального анастомоза и степени портальной декомпрессии.

Каковы основные показатели к проведению операции аортокоронарного шунтирования?

• Непроходимость левой венечной артерии от 50%

• Нарушение проходимости всех сосудов – от 50%.

• Стенозы (сужения) артерий сердца. Каковы преимущества операции аортокоронарного шунтирования?

• Улучшение кровоснабжения сердечной мышцы, вследствие нормализации кровотока в области коронарных артерий.

• Уменьшение симптомов ишемической болезни сердца, значительное снижение риска инфаркта миокарда.

• При необходимости, больному можно устанавливать, как один, так и несколько шунтов.

• Возрастание продолжительности жизни больных, значительное улучшение качества их жизни.

Техника проведения операции аортокоронарного шунтирования очень хорошо изучена и отработана на практике. Однако, имеется риск возникновения осложнений.

• Кровотечение.

• Развитие инфекций.

• Сужение шунта.

• Инфаркт миокарда.

• Инсульты (как следствие нарушения мозгового кровообращения).

• Нарушение ритма сердца. • Развитие тромбоза глубоких вен.

• Постоянная боль в области проведенной операции.

• Послеоперационный рубец келоидного типа.

• Расхождение швов после операции.

Основные группы риска для развития осложнений после аортокоронарного шунтирования:

• Женщины (у них венечные сосуды имеют меньший диаметр, что делает операцию более сложной).

• Люди, недавно перенесшие острый коронарный синдром.

• Лица пожилого и преклонного возраста.

• Больные сахарным диабетом.

• Люди с хроническими заболеваниями легких и почек.

• Лица, у которых нарушена свертываемость крови.

Для предотвращения осложнений, до проведения операции и в послеоперационный период проводится коррекция нарушений при помощи лекарственных препаратов. Используется выбор наименее опасной по осложнениям методики проведения операции аортокоронарного шунтирования, проводится усиленный мониторинг состояния больного после операции.

Печеночная энцефалопатия

Т.к. кровь не очищается печенью, многие токсические вещества поступают в системный кровоток, накапливаются в нем и попадают в головной мозг, нарушая работу центральной нервной системы. Среди проявлений часто отмечаются:

• быстрая утомляемость
• вокализация
• атаксия (нарушение координации движений)
• амавроз (нарушение зрения вплоть до слепоты)
• нехарактерное для питомца поведение.

Обострение этих признаков может наблюдаться после кормления, особенно кормами с повышенным содержанием белка.

Кроме того, до печени не доходят важные для нее вещества (например, инсулин из поджелудочной железы), что приводит к атрофии печени, неспособности ее достичь нормальных размеров, а следовательно нормально выполнять свою функцию.

Преимущества операции на работающем сердце

Риск инсульта, инфаркта во время операции и смерти был одинаковым и низким у пациентов, перенесших как АКШ на АИК, так и на работающем сердце.

Одна из проблем, которая возникла в результате недавних многоцентровых исследований, заключается в том, что у пациентов, перенесших операцию на работающем сердце, отмечалась менее полная реваскуляризация, а это означает, что меньше больных имели полностью восстановленный кровоток, в сравнении с пациентами АИК.

Преимущество же операции на работающем сердце заключается в том, что можно значительно снизить длительность восстановительного периода.

Каким пациентам в наибольшей степени показана операция на работающем сердце?

Пациенты с высоким риском осложнений со стороны сердечно-легочного шунтирования, такие как люди с сосудистыми заболеваниями (кровеносными сосудами), предыдущими инсультами или заболеваниями печени, могут извлечь пользу из реваскуляризации вне насоса.

Как организуется снабжение сердца кровью во время операции на работающем сердце?

Одним из возможных вариантов обеспечения доступа крови к ишемизированному участку становится интракоронарный шунт. Он представляет собой синтетическую трубку соединяющую аорту с дистальным концом коронарной артерии

Госпитализация, как проходит операция

Правильнее всего ложиться в стационар за 3–5 дней до операции. За это время:

• Проводится дообследование, дополнительная диагностика и консультации разных специалистов, если в них есть потребность.
• Больные общаются с лечащим врачом, с другими пациентами, которые уже выздоравливают. Это значительно уменьшает волнение и переживания, настраивает человека на положительный результат шунтирования.
• Обеспечивается максимальный физический покой, обучение правильному дыханию в раннем послеоперационном периоде.

В день операции

Хирургическое вмешательство начинают в утреннее время. Рано-утором бреют волосы на грудной клетке с целью подготовки оперируемой области. Больного осматривает анестезиолог (врач, который будет проводить наркоз), измеряет все жизненно важные показатели. Есть утром ничего нельзя, последний прием пищи накануне вечером в виде легкого ужина. Если все идет по плану, пациент на лежачей каталке транспортируется в операционную.

Как проходит операция

Средняя продолжительность аортокоронарного шунтирования – 3–6 часов (чем больше шунтов будет накладываться и чем сильнее поражены коронарные артерии, тем дольше операция). Необходим глубокий комбинированный наркоз на аппаратном дыхании. В зависимости от сложности шунтирования решается вопрос – нужно ли останавливать сердце больного, обеспечивая кровообращение искусственным аппаратом. Если шунт всего один, а оперирующих хирург уверен, что проблем с наложением сосудистых швов не будет, манипуляции выполняются на работающем сердце. В противном случае прибегают к аппарату искусственного кровообращения.

Короткое видео с иллюстрацией процесса (на английском языке):

Поэтапно выполняются:

1. доступ к сердцу – разрез через всю грудную клетку посредине грудины с продольным пересечением кости;
2. оценка сердца, аорты и коронарных артерий;
3. забор фрагментов сосудов, которые будут служить шунтами – участки большой подкожной вены бедра или артерий предплечья (чаще лучевой);
4. остановка сердца (если в ней есть необходимость) и присоединение аппарата искусственного кровообращения;
5. наложение сосудистых швов между аортой, коронарными артериями и концами шунта;
6. запуск сердца и восстановление его нормальной деятельности;
7. послойное зашивание образованной раны на грудной клетке.

Места разрезов на операции по аортокоронарному шунтированию