Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Врачи выделяют несколько основных видов легочной гипертензии:

• Первичную – заболевание с неизвестным происхождением, которое может быть как врожденным, так и приобретенным. Болезнь получила название «идиопатическая легочная гипертензия». Она характеризуется изменением легочной артерии и увеличением правого желудочка. Первичная легочная гипертензия является причиной инвалидизации больного, а при отсутствии лечения приводит к летальному исходу;

• Вторичную – развивается как осложнение других заболеваний: врожденных и приобретенных пороков сердца, ВИЧ-инфекции, болезней соединительной ткани, бронхиальной астмы, патологии дыхательной системы. Заболевание может развиться вследствие закупорки кровяными сгустками сосудов. В данном случае диагностируется хроническая легочная гипертензия.

А., Примак Н.В., Захарчук Н.В., Мокшина М.В.

Рассмотрены вопросы эпидемиологии, факторы риска и особенности диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Проведен анализ первичного тромбообразования, служащего источником тромбоэмболии легочной артерии. Изучена локализация тромбов в системе верхней и нижней полых вен. Описаны наиболее частые заболевания, являющиеся причиной первичного тромбообразования. Определен наиболее оптимальный протокол сканирования при мультиспиральной ангиопульмонографии и отражены возможности этого метода в дифференциальной диагностике острой и хронической тромбоэмболии легочной артерии.

Липопротеиды и их участие в развитии атеросклероза

Липопротеиды (липопротеины) — это сложные белково-липидные соединения, циркулирующие в плазме крови. Они осуществляют транспорт холестерина в кровотоке. Липопротеиды разделяются на 3 класса:

• ЛПВП (липопротеиды высокой плотности);
• ЛПНП (липопротеиды низкой плотности);
• ЛПОНП (липопротеиды очень низкой плотности).

ЛПОНП и ЛПНП транспортируют холестерин в клетки, а ЛПВП выводят излишки холестерина из организма. (Другими словами, ЛПОНП и ЛПНП способны повлиять на развитие заболевания, а ЛПВП, наоборот, помогают его избежать.). В организме здорового человека соблюдается баланс между липопротеидами всех трех классов. Однако если происходит сбой, и липопротеидов низкой и очень низкой плотности становится больше, появляется риск возникновения атеросклероза — холестерин накапливается в клетках в избытке. В развитии заболевания также принимают участие макрофаги («пожиратели клеток»), образующиеся из моноцитов. Моноциты — это крупные лейкоциты, осуществляющие специфическую защиту организма от канцерогенов и чужеродных клеток. Макрофаги присутствуют практически во всех органах и тканях и отвечают за уничтожение живых и неживых чужеродных частиц (бактерий, токсинов, мертвых клеток и т.д.). Если липопротеиды низкой и очень низкой плотности задерживаются в сосудах, со временем они разрушаются и окисляются. Макрофаги «пожирают» продукты окисления. Часть из них после уничтожения чужеродных частиц трансформируется в пенистые клетки, которые откладываются на стенках сосудов.

Симптомы

По клиническому течению различают две стадии синдрома вертебральной артерии функциональную и органическую.

Для функциональной стадии синдрома вертебральной артерии характерна определенная группа симптомов: головные боли с некоторыми вегетативными нарушениями кохлеовестибулярные и зрительные нарушения. Головная боль может иметь различные формы, как острая пульсирующая, так и ноющая постоянная или резко усиливающаяся особенно при поворотах головы или длительных статической нагрузке. Головная боль может распространяться от затылка ко лбу. Нарушения в кохлеовестибулярной системе могут проявляться головокружением пароксизмального характера (неустойчивость покачивание) или системного головокружения. Кроме того, возможно некоторое снижение слуха. Нарушения зрительного плана могут проявляться потемнением в глазах, ощущением искр, песка в глазах.

Длительные и продолжительные эпизоды сосудистых нарушений приводят к формированию стойких очагов ишемии в головном мозге и развитию второй (органической) стадии синдрома вертебральной артерии. В органической стадии синдрома появляются симптомы как транзиторных, так и стойких гемодинамических нарушений головного мозга. Транзиторные гемодинамические нарушения проявляются такими симптомами, как головокружение, тошнота, рвота, дизартрия. Кроме того, существуют и характерные формы ишемических атак, которые возникают во время поворота или наклона головы, при которых могут возникать приступы падения с сохраненным сознанием, так называемые дроп — атаки, а также приступы с потерей сознания длительностью до 10 минут (синкопальные эпизоды). Симптоматика, как правило, регрессирует в горизонтальном положении и как считается, обусловлена транзиторной ишемией ствола головного мозга. После таких эпизодов могут наблюдаться общая слабость шум в ушах вегетативные нарушения.

По типу гемодинамических нарушений различают несколько вариантов синдрома позвоночной артерии (компрессионная, ирритативная, ангиоспатическая и смешанная формы).

Сужение сосуда при компрессионном варианте происходит вследствие механической компрессии на стенку артерии. При ирритативном типе синдром развивается вследствие рефлекторного спазмам сосуда из-за ирритации симпатических волокон. В клинике, чаще всего, встречаются комбинированные (компрессионно-ирритативные) варианты синдрома позвоночной артерии. При ангиоспастическом варианте синдрома также имеется рефлекторный механизм, но возникает от раздражения рецепторов в области двигательных сегментов шейного отдела позвоночника. При ангиоспастическим варианте преобладают вегето-сосудистые нарушения и симптоматика не так сильно обусловлена с поворотами головы.

Процесс проведения ангиографии легких

Подготовка

Поскольку ангиография легких – это такая процедура, после которой может возникнуть ряд осложнений, перед её проведением врач обязан рассказать о них пациенту. Далее пациент подписывает согласие и направляется на обследование:

• сдаёт анализ крови: общий, биохимический, коагулограмму, на определение резус-фактора;
• проходит электрокардиограмму;
• проходит эхокардиографию (УЗИ сердца).

При отсутствии противопоказаний назначается дата проведения рентгенологической диагностики. Накануне этой даты, вечером, пациент удаляет волосяной покров с места, где будет осуществляться прокол сосуда и вводиться катетер. Также с вечера не следует есть и пить. Перед сном нужно принять успокоительное и антигистаминный препарат.

Как проходит процедура?

Ангиопульмонография проводится под местной анестезией. Во время процедуры за состоянием пациента постоянно следит анестезиолог-реаниматолог.

Место прокола обрабатывается антисептиком. Далее в вену через проводник вводится катетер. Его двигают до верхней полой вены, далее – до правого предсердия, затем – до правого желудочка и достигают лёгочной артерии. Последующие действия врача могут различаться, в зависимости от цели процедуры:

• Для общего исследования контраст вводят уже в лёгочную артерию и наблюдают, как он распространяется по лёгочным сосудам. Параллельно делается серия мгновенных рентгеновских снимков.
• Для селективной ангиографии катетер продвигают дальше. Он попадает в одну из ветвей легочной артерии или в более мелкие сосуды. В них и вводят контраст, а далее также выполняют рентгенографию.

После завершения процедуры катетер извлекают, а на место прокола накладывают тугую повязку, чтобы избежать кровотечения.

Восстановление после процедуры

Общими рекомендациями для восстановления после процедуры ангиографии являются:

• постельный режим и диета (исключить жирное, солёное, сладкое, жареное и т.д.);
• исключение стрессов и потрясений;
• избегание физических нагрузок (особенно это касается нагрузок на конечности);
• принятие антигистаминных препаратов в профилактических целях.

Реабилитационный период

Как правило, если ангиография была проведена правильно, реабилитационный период длится не более 3-4 дней. Это время пациент проводит в стационаре под наблюдением врачей.

Если в процессе восстановления пациент почувствует ухудшение состояния, об этом нужно обязательно сообщить лечащему врачу.

Виды процедуры

Процедура ангиографии имеет несколько разновидностей:

1. Артериография – исследование крупных кровеносных артерий.
2. Флебография – исследование вен.
3. Капиллярография – исследование самых мелких по диаметру капилляров.
4. Лимфография – исследование лимфатических узлов и сосудов.

Противопоказания к проведению ангиографии

Чтобы избежать осложнений во время или после проведения процедуры ангиографии, необходимо учитывать ряд противопоказаний к такому исследованию:

• любые воспалительные процессы, для которых характерен синдром интоксикации (общая слабость в теле, повышенная температура и так далее);
• психические расстройства;
• сердечная, печёночная, почечная недостаточность;
• аллергия на йод (так как контрастное вещество имеет йодный компонент);
• тяжёлое состояние пациента (может быть вызвано любым сложным заболеванием).

Расшифровка результатов

Методика расшифровки результатов ангиопульмонографии заключается в оценке чёткости изображения сосудов на рентгеновских снимках и уровня распространения контраста по кровеносной системе. Например, если сосуды имеют прерывистые контуры, это может говорить о наличии тромбоза или атеросклероза. Выпячивающиеся стенки сосудов являются маркерами врождённой сосудистой патологии, аневризмы или также тромбоза. О врождённом патологическом состоянии сосудов говорит и неправильное распространение контраста – он попадает в вены, минуя капилляры. Если контраст проникает в мягкие ткани, это признак гематомы или аневризмы.

Существует и множество других маркеров патологий сосудов лёгких, которые можно выявить на рентгеновских снимках. Чтобы результаты расшифровки были наиболее точными и информативными, проводят её несколько специалистов: рентгенолог, пульмонолог, сосудистый хирург.

Какие болезни показывает ангиография легких?

Ангиопульмонография поможет диагностировать следующие патологии:

• отёк лёгких;
• респираторный дистресс-синдром взрослых;
• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
• первичная или вторичная лёгочная гипертензия;
• лёгочный васкулит;
• легочный геморрагий и инфаркт.

Материалы и методы

Исследование и отбор пациентов

Это ретроспективное исследование, проведенное в академической клинической больнице. Протокол исследования был рассмотрен и одобрен комитетом по этике больницы.

Критерии отбора пациентов были следующими: 

• диагностика артериита Такаясу на основе критериев Американского колледжа ревматологии 
• диагностика поражения легочной артерии на основе компьютерной томографической ангиографии легких. 

Критерии исключения были следующими: 

• поражение легких ограничено только дольками, субсегментарной артерией, но не правой и левой легочными артериями
• неполные записи эхокардиографии легочных артерий.

Эхокардиография

Трансторакальная эхокардиография выполнялась в нашей больнице в качестве клинических диагностических тестов для пациентов с артериитом Такаясу. Все врачи прошли стандартную подготовку и имели сертификат на выполнение эхокардиографии. 

В качестве оборудования использовался ультразвуковой аппарат Philips iE33 с датчиком S5-1 (Philips, Амстердам, Нидерланды) и GE Vivid I с датчиком 1,7–3,4 МГц (General Electric, Fairfield, CT, США). 

Главную легочную артерию и ее основные ветви оценивали в трех осях. Были задокументированы внутренний диаметр артерии и толщина интима-медиа. Утолщение интимы легочной артерии было выявлено, когда наблюдались низко-средние или высоко-умеренные эхогенные области параллельно и внутри гиперэхогенных изображений сосудистой стенки. Цветная доплеровская визуализация потока использовалась для оценки состояния кровенаполнения в легочной артерии.

Полученные результаты

Выявлено 27 пациентов. У всех был диагностирован артериит Такаясу с поражением легочной артерии. Поражение легочной артерии включает стеноз просвета, окклюзию, извилистость, дилатацию или дефекты наполнения, и они были получены при обследовании.

Поражение левой легочной артерии визуализировалось на короткой оси парастернального отдела аорты. Правую легочную артерию, средний сегмент поражения правой легочной артерии и вовлечение правой верхней долевой артерии лучше исследовать на продольной оси надгрудинной правой легочной артерии. Пример нормальной анатомии правой легочной артерии с ее ответвлениями от продольного окна надгрудинной правой легочной артерии показан на рисунке 1.

Рисунок 1: Нормальная анатомия правой легочной артерии с ее ответвлениями. SVC = верхняя полая вена; АОА = дуга аорты; RPA = правая легочная артерия; RPSA = правая верхняя легочная артерия; RPIA = правая нижняя легочная артерия; LA = левое предсердие

-content/uploads/2020/08/

Видео 1

Симптомы Тромболии легочной артерии (ТЭЛА):

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) существенно варьирует (в зависимости от различной степени обтурации и характера патофизиологических изменений) от почти полного отсутствия симптомов («немые» эмболии) до быстро развивающегося состояния острой легочно-сердечной недостаточности, в течение нескольких минут приводящей больного к смерти.

По степени убывающей частоты симптомов ТЭЛА можно представить так: 1) тахикардия, 2) боли в груди, 3) одышка, 4) кровохарканье, 5) подъем температуры, 6) влажные хрипы, 7) цианоз, 8) кашель, 9) шум трения плевры, 10) коллапс.

В зависимости от преобладания и сочетания указанных симптомов различают следующие синдромы:

1) легочно-плевральныйсиндром — одышка, боли в груди (чащев нижних отделах), кашель, иногда с мокротой,

Этот синдром чаще возникает при малой и субмассивной эмболии, т. е. при закупорке одной долевой артерии или периферических разветвлений легочной артерии.

2) кардиальный синдром: боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония вплоть до коллапса и обморочного состояния. У больного могут иметь место набухание шейных вен, положительный венныйпульс, усиленный сердечный толчок, акцент II тона на легочной артерии, повышение ЦВД. Эта картина чаще характерна для массивной эмболии легких.

У лиц преимущественно пожилого возраста может наблюдаться также и 3) церебральный синдром — потеря сознания, гемиплегия и судороги как следствие гипоксии. Эти синдромы могут сочетаться в различных комбинациях.

Диагностика всех форм тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) остается неудовлетворительной, и диагностические ошибки, как упоминалось выше, являются скорее правилом, чем исключением.

Ключ к диагнозу состоит в том, чтобы постоянно помнить о возможности возникновения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных соответствующих категорий.

Настороженность врача, особенно в ситуациях, при которых риск заболевания значителен, позволяет отличить симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) от других острых патологических состояний (инфаркт миокарда, острая пневмония). Без преувеличения можно сказать, что своевременно и точно поставленный диагноз эмболии легких -это по меньшей мере половина успеха ее лечения.