Восстановление груди после мастэктомии при помощи липофилинга

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Захарков, Леонид Иванович

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Эволюция хирургического лечения рака молочной железы

1.2. Способы восстановления молочной железы

1.3. Подкожные мастэктомии

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Методы исследования, критерии отбора больных для подкожной радикальной мастэктомии и одномоментной реконструктивно-пластической операции

2.2. Характеристика собственного материала

Глава 3. Методика подкожной радикальной мастэктомии.

3.1. Обоснование методики подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса 3.2 Методика подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса

3.3. Первичные реконструктивно-пластические операции после подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса

Глава 4. Ранние и поздние послеоперационные осложнения.

4.1. Ранние послеоперационные осложнения

4.2. Поздние послеоперационные осложнения

4.3. Косметические результаты лечения

Частичная мастэктомия

Частичная мастэктомия (или частичная резекция) – это органосохраняющая операция при раке груди. Хирург удалит только участок тканей молочной железы и оставит от ⅓ до ½ ее объема.

Цель оперативного вмешательства – полное удаление злокачественных клеток и одновременное достижение удовлетворительного косметического эффекта.

Показания и противопоказания

Показания к частичной мастэктомии:

• начальная стадия злокачественного процесса, когда максимальный размер опухоли составляет 25 мм, метастазы отсутствуют, в крови и лимфе нет опухолевых клеток;
• успешная циторедукция – уменьшение опухоли до операбельного размера путем лучевой терапии;
• моноцентричность опухоли, т.е. локализация образования в одном участке груди.

Противопоказания:

• диффузная инфильтративно-отечная форма рака (требует исключительно радикальной мастэктомии);
• невозможность достижения хорошего косметического результата, что случается при центральной локализации опухоли и небольшом объеме груди;
• рак Педжета;
• наследственный рак.

Стремление добиться эстетического эффекта не должно препятствовать удалению клеток опухоли. Крайне важно вырезать их в полном объеме.

Подготовительный этап

Врач должен убедиться, что органосохраняющая операция по удалению опухоли молочной железы целесообразна, и нет показаний удалять грудь полностью. Для этого проводят следующие обследования:

• общий осмотр: опрос, сбор анамнеза, пальпация груди;
• диагностические процедуры: УЗИ груди, маммография, МРТ малого таза и брюшной полости для выявления метастазов;
• трепан-биопсия молочной железы;
• генетическое исследование по выявлению мутаций генов BRCA1, BRCA2, СНEK2 с целью установления наследственного фактора.

Органосохраняющие операции при раке молочной железы проводят в условиях специализированных онкологических стационаров.

Как проходит частичная мастэктомия

Операция проводится под общим наркозом и длится 2 – 3 часа. Хирург делает скальпелем разрез под грудью по направлению от внутренней стороны грудины до подмышечной впадины. Сосок и ареола не затрагиваются.

После этого врач удалит поражённые ткани в соответствии с выбранной методикой. Обычно иссечению подлежит четверть объема молочной железы, но при необходимости, может быть удалена и половина. Рану ушивают, устанавливают дренаж для вывода скопившейся жидкости. Образец удаленной ткани направляют на гистологическое исследование.

Частичная мастэктомия может быть совмещена с маммопластикой. Маммопластика помогает максимально сохранить эстетичный вид груди.

Восстановление

Дренажные трубки снимают на 5 – 6 день, первые две недели делают ежедневные перевязки. Пациентку выписывают из стационара через 3 недели. В течение года нужно ограничивать себя в нагрузках на прилегающую руку. Максимально допустимый вес поднятия тяжестей – 3 кг.

Если в образцах удаленных лимфоузлов обнаружились раковые клетки, проводят лучевую терапию. Пациенткам с повышенным риском попадания клеток опухоли в кровоток необходима химиотерапия.

Послеоперационный период: восстановление после реконструктивной пластики

После операции пациентки на несколько суток остаются в стационаре клиники. 1-2 дня за их состоянием наблюдает целая команда врачей. Далее назначается индивидуальный график перевязок: обработка швов, наложение повязок, контроль динамики и состояния пациентки. Швы снимаются поочередно: последние швы могут быть сняты по истечению нескольких недель после реконструкции. Все индивидуально. В некоторых ситуациях иногородние пациентки могут уехать домой уже через 2 недели после операции, другим необходимо пробыть в Москве около месяца.

Из особых рекомендаций: отказ от тепловых процедур на период около полугода после реконструкции груди (бани, сауны, солярий). Возвращаться к физическим упражнениям следует не раньше, чем через 1 месяц после операции (пациенткам рекомендуется давать нагрузку по своим ощущениям).

Результаты работы Все работы

МАЛЕНЬКИЙ, НО ГОРДЫЙ УЗЕЛ

В перечне неразрешенных конфликтов сегмента есть еще один пункт – удаление лимфоузлов, ста­тус которых выступает важным фактором прогноза выживаемости пациенток с РМЖ. Раньше онколо­ги, ни секунды не сомневаясь, вслед за опухолью удаляли лимфоузлы, даже если те и не были по­ражены. Делалось это во избежание риска мета­стазирования. «Потом была придумана методика «сигнального лимфоузла» – в опухоль вводится маркер, который накапливается в лимфоузлах, стоящих первыми», – поясняет онколог ФНКЦ им. Дмитрия Рогачева Николай Жуков.

Методика позволяет избежать удаления всех лимфо­узлов и избавить женщин от осложнений после опе­рации – хронических болей, отеков и лимфоэдемы. Проведение биопсии «сторожевого узла» показано пациенткам при I‑II стадиях рака молочной железы. Но если на Западе проведение такой диагностики перед операцией стало рутинной практикой, у нас необходимые для нее препараты не зарегистри­рованы – ни радиоактивные элементы, ни позво­ляющий визуализировать лимфоузел краситель «Радиофармпрепараты раньше поставлялись из-за границы, по-моему, из Франции, и никакой сертификации не требовали, что сейчас, к сожале­нию, проблематично. А то, что производится у нас, не удовлетворяет в полной мере медицинским тре­бованиям, – недоумевает Игорь Воротников, – нет и сертифицированных красителей, и непонятно, почему эта проблема возникает».

Один из московских онкологов, попросив об анонимности, поделился с VADEMECUM своим мнени­ем о причинах дефицита расходников: «Вы­полнение мастэктомии в Москве оценивается в 28 тысяч рублей, с биопсией «сторожевого» узла это будет многократно дороже – стоимости добавят сам изотоп, гамма-камера, портативный счетчик Гейгера, плюс работа морфолога. Есть определенное лобби, которое не хочет из деше­вой операции сделать дорогую».

Выходить из этой ситуации онкологи пробуют по‑разному: в Томске и Петербурге пытаются вне­дрять в практику изотопы, производимые в мест­ных институтах, другие врачи проводят частичное удаление лимфоузлов, проверяя затем на МРТ от­сутствие метастазов. Но не во всех медучреждениях владеют такой техникой, в большинстве случаев проводится стандартная лимфодиссекция, когда удалению подлежат все лимфоузлы.

А клиники, где методику «сторожевого» лим­фоузла все же используют, вынужденно идут на дополнительные издержки. «В тарифах изотопное исследование заложено только при амбулаторных обследованиях, но в случае РМЖ это делается на операционном столе, – описы­вает коллизию главный онколог СЗФО Георгий Манихас. – Нужно принимать решение – делать мастэктомию или провести органосохраняю­щую операцию, это возможно, если нет мета­стазов в «сигнальном» лимфоузле». И вот тут хирургу приходится калькулировать: единица радиоизотопного исследования стоит 423,8 руб­ля, а для лимфосцинтиграфии необходимо 28 таких единиц, то есть стоимость обследова­ния пациентки и принятия соответствующего оперативного решения равна 11 872 рублям. «Мы обращались с этим уравнением в Комитет здравоохранения города, в ТФОМС, – говорит главный питерский онколог Манихас. – Пока решение не принято».

НИША

Татуаж сосков

Для восстановления формы и объема груди существует множество методик реконструктивной хирургии, а для восстановления эстетической стороны – татуаж, как способ реставрации сосково-ареолярного комплекса. Специалист с помощью пигментов воссоздает графически их рельеф и структурные особенности. Татуаж выполняется на обеих грудях, чтобы достичь единого цвета. Как правило, для работы на сосково-ареолярном комплексе применяют одновременно не менее трех цветов имплантируемых пигментов. Пигменты для дерматопигментирования, используемые в клинике – это сертифицированный, современный сложный продукт, не вызывают раздражительных реакций, не контактируют с органической тканью и не выводятся через лимфатическое русло. Пигменты нового поколения устойчивы к воздействиям различных факторов (таких как УФО). Стабильную фиксацию в коже гарантирует оптимальный размер молекулы (порядка 6 микрон). Современные анестезирующие средства позволяют проводить процедуру безболезненно.